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治乙肝关键是：抗病毒 在西安召开的第十次全国病毒性肝炎与肝病学术会议上，慢性乙型肝炎的抗病毒治疗，再次成为会议讨论焦点。与会专家在强调综合治疗（包括抗病毒、保护肝脏功能、改善症状、防止肝纤维化、调节免疫系统等）时，一致认为最关键的治疗是病原治疗，即能清除乙肝病毒（HBV）的抗病毒治疗。因为病毒的持续感染是病变进展的根本原因。所以，欲获得治疗慢性乙肝的最佳效果，合理使用抗病毒药至关重要。 对症下药 充分发挥药效 抗病毒药物种类众多，但每种药物都有自己的适应症和禁忌症。选择药物一定要按有关适应症和注意事项进行，这样才能充分发挥药效。如干扰素是最常用的抗病毒制剂，其适应症是慢性乙肝ALT在150～200单位（＜80单位无效）；HBV定量≤100pg／ml；病程小于5年；乙肝病毒e抗原（HBeAg）或乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV－DNA）呈阳性者。若患高黄疸状态重症肝炎，或失代偿期肝硬化，或来自母婴感染（垂直传播），或者为乙肝病毒慢性携带者，最好不用。否则，能加重肝损害，导致病情恶化等不良后果。再如拉米夫定是新一代核苷类抗病毒药，作用于乙肝病毒的DNA多聚酶，从而抑制DNA合成和病毒复制。其适应症是16岁以上的慢性乙肝患者，HBeAg阳性，HBV－DNA阳性（斑点杂交法测检），谷丙转氨酶高于正常，胆红素低于50μmol／L（3mg／dl）。自身免疫性肝炎，以及有明显心、脑疾病、精神病和不稳定性糖尿病患者和妊娠、哺乳期妇女，均不宜使用拉米夫定。合并丙肝、丁肝者疗效也不佳。另外，患者停药后易出现“反跳”，肝炎复发。所以使用该药疗程需数年时间，甚至终生服用。长期服用拉米夫定可诱导HBV变异，产生耐药性，耐药发生率平均24％。故不宜单独使用该药，也不能随意停药或漏服。 博尔泰力（苦参素）是从野生植物苦豆子中提取的，具有明确的抗乙肝病毒和抗肝纤维化的双重作用，用药后对病毒指标HBeAg和HBV－DNA阴转均有一定疗效，未见明显副作用。主要适合于持续“大三阳”、肝功能异常、转氨酶反复增高，或“小三阳”但HBV－DNA阳性、转氨酶波动，早期肝硬化、免疫性肝炎、白细胞低下及不能使用干扰素者。对本药过敏者禁用；孕妇、哺乳期妇女及严重肝功能不全者慎用。 联合用药 扬长避短 抗病毒药联合使用，可以减轻或消除副作用，提高临床疗效。方法是用一种抗病毒药的同时加用另一种抗病毒药或免疫刺激药。免疫刺激药常选左旋咪唑涂布剂或胸腺素、胸腺肽或乙肝疫苗等。如近年来运用的左旋咪唑涂布剂三联疗法：左旋咪唑涂布剂每三天1次，每次5ml；潘生丁每晚睡前75mg（3片）；基因工程乙肝疫苗每月肌肉注射1次，每次30μg。三药的协同作用可能有助于打破机体对乙肝病毒的免疫耐受。 再如拉米夫定与左旋咪唑涂布剂联合应用，可提高临床疗效。由于拉米夫定作用机理在于抑制而不是杀灭HBV，肝细胞内的HBV能否消除，主要取决于机体的免疫清除能力。因此，两药同用旨在增强机体免疫清除功能，是增加药物疗效、缩短药物疗程的有效方法；同时，可能对减轻或解决拉米夫定停药后的反跳问题有所帮助，也有可能减少病毒的变异和耐药的发生。此法特别适用于免疫功能不稳定的小儿或老人。有研究表明，博尔泰力与干扰素同用，可增强抗病毒作用，而博尔泰力升高白细胞的作用可以对抗干扰素降低白细胞的副反应，两者联用能收到比单用更确切的稳定效果。 辅助用药 相得益彰 在使用抗病毒药治疗乙肝的同时，不能轻视辅助药物的配合。肝病患者要尽可能地保护肝脏的贮备功能。一方面用药保护和滋养肝细胞，促进肝细胞的再生，或改善肝内微循环，减少纤维化；另一方面要避免加重肝脏负担的任何因素，防止肝脏进一步损害。由于乙肝的发病、病程和病人个体的差异，因此在使用抗病毒药的同时，应针对不同情况，抓住主要矛盾，全面统筹，合理使用辅助药物，才能相得益彰，提高和巩固疗效。辅助药物常选维生素B、维生素C、维生素E、维丙胺、肌苷、齐墩果酸、葡醛内酯以及适当补充矿物质和微量元素，如铁、锌、钙等。 中药抗毒 不容忽视 研究表明，许多中药有抑制HBV的作用，在统筹使用保肝抗病毒药的过程中，合理选用这些中药可以提高HBV标志物的转阴效果。如对HBsAg具有较强抑制作用的中药有：贯众、黄药子、虎杖、白花蛇舌草、大黄、板蓝根、黄芪、连翘、巴戟天等。对HBV－DNA具有明显抑制作用的有：蚤休、山豆根、丹参、赤芍、何首乌、败酱草、土茯苓、苦参、龙葵、紫草、姜黄、女贞子、苡仁、茯苓、金钱草等。 选用中草药的原则是：既要考虑药物的传统性味、归经、功用和主治，又要结合现代研究成果，这样才能更切中病情实际。另外，在消除或减轻抗病毒药物的副作用方面，中药也能派上用场。如对干扰素的流感样副反应，以及对拉米夫定的反跳和诱导病毒变异的负面作用，常以小柴胡汤为主对抗之。山东青岛市疾病控制中心在实验研中，从病原学角度直接观察到小柴胡汤对HBsAg、HBeAg等有抑制作用，使肝脏病理组织学方面得到改善。临床研究显示，该方药能较好地改善乙肝症状和体征，改善肝功能，促使某些乙肝病毒标志物阴转，能抗纤维化，调节免疫。这说明，中药在抗病毒治疗中具有一定的临床价值，不容忽视。 值得一提的是，中药也是药，当用量过大或用药过久，即可出现副反应甚至中毒。因此，使用中草药必须谨慎选择，掌握合适剂量、适当疗程、配伍合理、组方简练，才能与其他抗毒药物协力发挥最佳效果，达到预期目的。 |