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帕金森病的发展形成期 这是外科治疗帕金森病从最初的发展到第一次高潮形成所经历的时期，以1968年左旋多巴(L-dopa)在临床上的广泛应用为标志，宣告该时期的结束。由于在这个时期尚没有有效的药物用于PD的治疗，因此手术是治疗PD的唯一可行的治疗方法。由于最初锥体外系在运动调节功能中的重要作用尚未被人们所认识，这导致了早期的手术直接针对运动系统，主要集中于感觉、运动皮质区(包括皮质脊髓束通路)。早在1817年James Parkenson就在其专题论著中提到少量脑出血可消除对侧肢体震颤。1909年Horsley实施了第一例感觉性运动皮层切断术用于治疗运动失调性疾病，术后患者震颤显著减轻，但同时伴有中度的随意运动功能的减弱。Bucy在1939年重新开展并证实了这项手术。到了20世纪20年代，锥体外系(特别是基底节区)在运动调节功能中的重要作用已经被初步认识。然而许多内科医生仍不赞成通过阻断锥体外系通路用于尝试治疗运动失调性疾病，连著名的Dandy也认为阻断基底节通路可能是致命的。在冒着很大风险的情况下，Russell Meyers在1939年成功的对运动失调性疾病的患者实施了基底节手术，证明Dandy的观点是不正确的。在1942年，他通过切除尾状核头阻断从苍白球发出的豆核袢纤维，从而进一步发展了该手术。但由于死亡率高达15.7%，最终他放弃了这种手术方法。Fenelon 通过一种低侵袭性、危险性较小的额叶下手术途径，从视束上方穿过插入一个凝固性电极用于毁损豆核袢，降低了死亡率。1947年Walker)精炼了大脑脚切除术，通过阻断锥体外系纤维束来治疗运动失调性疾病。他的方法后来甚至被用于立体定向的外科手术中，该技术对后来的功能神经外科的发展具有重要的影响。1948年Browder 切除部分尾状核头并分离了内囊前肢用于治疗PD。虽然其对震颤有一定的有益效果，但经常会导致永久性的失用症和不全麻痹。在20世纪40年代以前的手术主要为开放性手术，这些开放性的手术具有一个共同点：即目的性的靶点不能被精确的定位，同时没有办法验证是否已经到达靶点。这最终导致了一种更精确和术中准确定位毁损方法的出现，即立体定向术。 立体定向的概念最早出现于1906年，但最初这项新技术很少得到应用，直到25年后，它在小动物研究中被重新发现。Spiegel 和Wycis设计了第一个人立体定向仪：Horsley-Clarke仪，并在1947年应用该定向仪实施了丘脑背中侧核毁损术。这标志着立体定向技术第一次应用于人类。虽然最早应用立体定向术治疗的运动失调性疾病是Huntington’s舞蹈病，但PD很快成为功能性立体定向手术主要适应症。在最初的几年期间，Spiegel-Wycis定向仪被重新设计几次，直到出现第V代模型。其精确度不断提高，导致其疗效及适应症也随之不断扩大，立体定向技术治疗PD逐渐被人们所接受并成为治疗PD的主要选择。休 闲 居 编 辑 20世纪50年代以后的这个时期手术靶点主要集中在苍白球和丘脑。1951年，Hassler和Riechert成功的实施了丘脑腹外侧核毁损用于治疗PD，使毁损锥体外系治疗PD的安全性被建立。但最初人们把毁损靶点集中在苍白球主要是因为Cooper的偶然发现。即报道了脉络丛前动脉的损伤导致苍白球的局部缺血性改变，引起了PD患者相应临床症状的改善，然后Cooper做了一系列脉络膜前动脉结扎术，但发现术后对侧轻偏瘫的发生率较高而不能为人们所接受。解剖学研究显示脉络膜前动脉负责苍白球中部有时还有内囊前肢的血供。然后他开始对苍白球进行直接毁损，最先用带气囊的导管，后来用化学手段。Spiegel和Wycis在1952年通过毁损从苍白球发出的豆核袢纤维来治疗PD，他们将这种方法称为苍白球袢切断术。同一年Narabayashi和Okuma报导了实施苍白球切开术治疗PD。Leksell经过仔细研究实践能使75%的患者重新工作，既没有死亡率又没有视觉障碍，仅有非常低的运动障碍。临床上发现苍白球毁损术对运动迟缓及僵直症状的改善有较好的作用，但对震颤的控制却相对较差，为了更加有效的解决手术对震颤的效果，研究者开始将毁损靶点转向丘脑和它的亚核，到1954年为止，Hassler和Riechert已经非常精确的确定了他们的丘脑靶点。Vop核(腹后外侧核)用于震颤治疗，Voa(腹前外侧核)用于强直的治疗。在20世纪50年代末期，大多数神经外科医生在Hassler和Riechert的领导下，丘脑变成手术治疗PD的主要靶点。对于运动迟缓和共济失调的治疗，Leksell认为通过毁损苍白球更加靠后侧和腹侧部位，在某种程度上疗效更好，这些均由Svennilson等人在1960年报导。后来发现丘脑腹中间核团(Vim)是治疗震颤的最有效的靶点，但其对僵硬及行动迟缓效果不佳，因此，Gillingham在1960年试图将苍白球毁损术及丘脑毁损术联合起来，根据需要实施后期的二次手术。 在20世纪60年代，立体定向技术开始高涨并形成第一个高潮期。立体定向手术治疗PD开始变得流行和被广大公众所熟知。技术进步很快，使立体定向手术变成常规。我国在这个时期也在北京、上海、安徽和陕西等地相继开展了立体定向手术，使许多帕金森病人得到了治疗，丘脑腹外侧核毁损术成为一种定型手术。该时期出现了许多主要的技术进步。首先随着立体定向仪的不断改进，立体定向装置变得相当实用，以及立体定向技术同气脑造影技术的结合显著提高了定位的解剖学精确度，并且随着可逆性测试毁损的出现提高了手术的安全性。其次随着电生理技术的进步，出现了早期的微电极记录技术，应用电生理方法定位可导致皮层下靶点位置的精确定位。在临床上导致帕金森病的震颤和僵直的消除，在一些研究中心分别经过2年的随访，其震颤和僵直的消除率可分别达到90%和80%。同时在这个时期出现了早期的立体定向放射技术。1965年到1968年的这段时期代表了立体定向技术的黄金时代。 |