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不可忽视的脂肪肝 概述 近年来，随着生活水平的不断提高，饮食结构和生活方式的改变以及酒精消耗量的增加，脂肪性肝病（FLD，简称脂肪肝）已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。我国一般人群的FLD流行率与世界其他国家和地区相仿，北京报道818名健康体检者中FLD流行率为18.3%；浙江省绍兴市调查11 372名健康体检者的FLD流行率为9.58%，江西贵溪647名45岁以上体检者中，FLD流行率为23.8%。正常人每100克肝脏湿重约含4～5克脂质，当肝内脂质含量超过肝脏湿重的5％，或肝组织切片光镜下每单位面积见1/3以上肝细胞有脂滴存在时，称为脂肪肝。FLD的诱因是大量饮酒、肥胖、糖尿病、病毒性肝炎、药物、营养不良和遗传缺陷等，临床上分为酒精性脂肪性肝病（简称酒精性肝病，ALD）和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)两大类。此外，丙型肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等虽也可引起明显的肝细胞脂肪变性，但根据惯例一般不称之为脂肪肝。休 闲居 编 辑 单纯性脂肪肝是各种肝毒性损伤的早期表现，如能早期发现、及时治疗，可使其完全恢复正常。并且，脂肪肝即使已发展为脂肪性肝炎和肝纤维化，在去除病因和控制原发病后，肝脏病变仍可得到逆转。但是如任其发展，则进一步可演变为肝硬化，此时即或积极治疗也难使肝病理学改变恢复正常。因此，通过早期处理促进肝内脂肪消退和防治并发症的发生，可明显改善脂肪肝患者的预后及生活质量，并可望阻止慢性肝病进展并减少失代偿期肝硬化的发生。 脂肪肝的治疗原则 临床上，脂肪肝可以是一个独立性疾病，但更多见的还是全身性疾患在肝脏的一种病理表现。为此，应根据患者的具体病情，合理应用饮食疗法、运动疗法、行为疗法以及各种中西药物综合处理，以兼顾防治脂肪肝及其基础疾病，这样才能取得最佳疗效。 脂肪肝的治疗原则可概括为：（1）去除病因和诱发因素，积极控制原发病；（2）调整饮食方案、纠正营养失衡；（3）坚持必要的锻炼以维持理想的体重；（4）维持相对正常的血脂、血糖水平；（5）自我保健意识的教育以纠正不良行为；（6）必要时适当辅以保肝、去脂、抗肝纤维化类药物，促进肝内脂质排泄、防止肝细胞坏死、炎症及纤维化。 一、病因治疗 对于大多数脂肪肝患者首先应明确脂肪肝可能的病因及诱因，尤须注意易被忽视的因素，如药物的副作用、药物和工业毒物中毒、L-肉碱缺乏状态、蛋白质-热量营养不良、胃肠外营养、甲状腺功能亢进或减退、Wilson氏病、妊娠呕吐和妊娠中毒症、重症贫血以及心肺功能不全的慢性缺氧状态等。并综合评估患者的全身情况，如是否并存糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、脑动脉粥样硬化以及酒精依赖症和戒酒综合征等情况，对于慢性非酒精性脂肪肝并存的心脑血管疾病为患者的主要矛盾，应优先考虑治疗；同时注意区分不同病因及不同起病形式的脂肪肝诊疗方案的异同，如急性与慢性脂肪肝、酒精性与非酒精性脂肪肝、营养不良性与营养过剩性脂肪肝的治疗原则迥然不同，例如，急性脂肪肝有时需要立即受住重症监护病房进行抢救，而慢性脂肪肝则重在寻找病因和健康宣教及卫生干预。接诊医师如不能准确判断患者病情、区别对待，则很难提高脂肪肝的治疗效果。去除病因和控制原发病是治疗脂肪肝的根本方法。轻度或中度脂肪肝在去除病因和控制原发病后，肝组织学改变即可获得好转，甚至完全恢复正常。如戒酒对于单纯性酒精性脂肪肝绝对有效，肝内脂肪沉积一般在戒酒数周或数月内完全消退。停用相关有毒副作用的药物后2-3月内，可完全恢复正常等。 二、饮食治疗 流行病学研究表明，许多脂肪肝的发生与饮食结构不合理及营养失衡密切相关。科学合理的饮食方案在肥胖性脂肪肝、糖尿病性脂肪肝、营养不良性脂肪肝、肝炎后脂肪肝以及高脂血症性脂肪肝和酒精性肝病等的有效防治中起着重要作用。因此，调整饮食被认为是治疗大多数慢性脂肪肝的基本方法，也是预防和控制脂肪肝进展的重要措施。饮食疗法原则上应根据患者理想的目标体重，正确调整每日热能摄入和科学分配各种营养要素，并坚持合理的饮食制度。瘦肉、鱼类、蛋清及新鲜蔬菜等富含亲脂性物质的膳食，有助于促进肝内脂肪消退，高纤维类的药物有助于增加饱腹感及控制血糖和血脂，对于营养过剩性脂肪肝尤其重要。需要注意的是，脂肪肝患者饮食中仍要含适量的脂肪，因为适量脂肪摄入为人体健康所必需，并注意要适当控制糖类的摄入。对于酒精性肝病、恶性营养不良病和蛋白质-热量营养不良引起的脂肪肝以及脂肪肝性肝硬化特别应强调补充足够优质蛋白及热量的营养支持疗法。总之，应根据患者不同的病因和病情来制定具体的饮食治疗方案，并在病情发生变化时及时予以调整。 三、运动治疗 运动治疗对于促进肥胖、糖尿病、高脂血症等所致的营养过剩性脂肪肝的消退尤其重要，且可防治其并存的胰岛素抵抗和高血压病，减少动脉粥样硬化和心脑卒中的发生。 在运动疗法开始前应对患者进行全面的医疗检查、物理检查和生活方式检查。具体运动以尽可能动员全身肌肉的中等量有氧项目为主，即最大强度的50%前后，心率达到一定标准（170-年龄/分钟），并根据运动强度决定每次运动持续的时间（15-60分钟）和实施的频率（每周3-5次）。同时注意运动疗法消耗热量有限，应与饮食疗法等并用，并坚持预备和整理活动以防运动损伤，运动量应由小到大，缓慢递增，同时向患者交待运动中可能出现的并发症及其处理方法。许多研究表明，对肥胖者运动减肥比节食减肥更重要，其原因为运动减肥去除的主要是腹部内脏脂肪，而腹部内脏脂肪性肥胖比皮下脂肪性肥胖更易合并糖尿病、高脂血症、高血压和脂肪性肝炎等恶性疾病。营养不良性脂肪肝、酒精性脂肪肝、药物性脂肪肝、胃肠外营养相关性脂肪肝，以及伴有严重的心、脑、肾和肝功能不全的各种脂肪肝患者均应适当限制活动量，而急性脂肪肝患者则需强调卧床休息的重要性。 四、心理及行为修正治疗 当今医学模式已从原先的生物医学模式转变为“生物、心理、社会医学”这一模式。健康的概念也不再仅局限于没有病，而是一种身体上、精神上和社会上的完满状态。生物因素固然与疾病的发生密切相关，但是心理因素及不良行为等社会因素在疾病的发生发展中同样起着重要作用。因此，正确合理的心理治疗对于慢性肝病脂肪肝患者的康复十分重要。对于大多数局灶性脂肪肝的治疗可能仅需通过心理安慰，解除患者恐癌心理即可。 肥胖、2型糖尿病、高血压和脂肪肝等一大类疾病甚至可看成是新兴的“城市时髦病或现代生活病”，其发生主要多坐少动的生活方式和高脂肪高热量的饮食结构以及竟争日益激烈的工作环境有关。此外，过量和过快摄食、进零食和夜食、不吃早餐、以及晚餐质量过高和过迟等不规律的饮食方式可扰乱代谢动态，为肥胖和脂肪肝等的发病提供条件。因此有必要纠正其不良的饮食及生活行为。脂肪肝的行为修正治疗系通过改变脂肪肝患者及其高危人群的不良生活习惯和嗜好以达到预防和治疗疾病的目的。它主要适用于肥胖、2型糖尿病、高脂血症及其相关的脂肪肝，以及酒精性肝病的辅助治疗，对于前者可用图表化的饮食、体重日记，咀嚼疗法和合理分配一日三餐等方法，并鼓励其参加运动，让其明白“做什么都比坐着不动强”这一道理；后者则应戒除一切含酒精的饮料，包括低度的啤酒、黄酒，并注意防治酒精依赖和戒酒综合征。 五、药物治疗 对部分脂肪肝患者，特别是并发肝功能损害的脂肪性肝炎患者可选择适当的保肝、降酶、去脂药物，以促进肝内脂肪和炎症的消退，防治肝细胞坏死和肝纤维化。由于脂肪肝的病因和发病机制比较复杂，许多问题尚在研究之中。因此，迄今还未找到治疗脂肪肝的特效药物，总的来说，药物在脂肪肝的治疗中仅起辅助作用，可根据脂肪肝的病因、分型、分期及其合并症适当选择2至3种药物联合使用。 目前大多数用于治疗脂肪肝的药物，几乎都是以肝脏的生理生化过程为基础，通过动物实验的研究结果而选择的，目的是促进肝脏脂质代谢和加速肝内脂肪转运，即所谓的“去脂药物”。现在发现，有些去脂药物包括复合维生素B、胆碱和蛋氨酸，经过临床实践证明疗效并不肯定；水飞蓟素、多不饱和卵磷脂（易善力）及熊去氧胆酸等细胞保护剂对某些脂肪肝患者有效，但对另一些脂肪肝患者则无效；丙基硫氧嘧啶和皮质类固醇可能也仅对部分酒精性肝炎患者有效；有些药物（特别是弹性酶、安妥明、苯扎贝特等降血脂药物），甚至有可能诱发肝功能损害和加重肝内脂肪堆积。因此，脂肪肝患者是否需使用降血脂药物应从降血脂、改善动脉粥样硬化、防止心脑卒中，以及对肝内脂肪沉积、肝细胞损害和纤维化的影响等多方面综合考虑。有一点可基本肯定的是，大多数降血脂药物对于肝内脂肪消退作用有限，故单纯脂肪肝可能并非应用降血脂药物的指征。 六、中医中药治疗 动物实验研究发现，丹参、川芎、决明子、山楂、泽泻、黄精、大黄等许多中药可降低血脂、促进肝内脂肪消退，甚至具保护肝细胞、防治肝纤维化之功效。中药最大的优点是副作用相对较小，因此具有广泛的应用和开发前景。但迄今为止，国内外还没有一种疗效确切，可使各种脂肪肝完全逆转的中药方剂。一些在广告上介绍的所谓治疗脂肪肝的特效中药是不可靠的，这些药方均未经过严格的临床试验验证。此外，长期大剂量服用中药，特别是中药复方，也会导致肝肾功能损害等药源性疾病，切忌对患者进行“中药无毒”的误导。 七、注意事项 在脂肪肝的长期治疗中尚需注意如下几点： （1）过去人们对脂肪性肝疾患，特别是肝纤维化能否发生逆转是一直很有争议的。但是近来大量研究表明，脂肪肝即使演变为脂肪性肝炎和肝纤维化仍为可逆性疾病，完全能够治愈，即使已发生脂肪性肝硬化，如能去除病因和控制原发病，其预后亦较一般门脉性肝硬化为好。因此，对患者来说，首先应给予心理治疗，帮助病人提高对脂肪肝的认识，以建立起战胜疾病的信心。 （2）脂肪肝患者即使没有症状、肝功能完全正常，也需接受治疗，但治疗未必是需要服用各种中西药物，有时单靠调整饮食、增加运动以及戒除不良嗜好即可有效防治肥胖、高脂血症和酒精中毒及其相关的脂肪肝。 （3）强调去除病因和综合治疗的重要性。由于至今尚无防治脂肪肝的特效药物，事实上将来也不一定会发现这类灵丹妙药。因此，脂肪肝患者不应对药物治疗产生幻想，如果只把希望寄托在药物上，而不重视其它治疗方法，肯定不会取得满意的疗效，并且可能会诱发药源性疾病。 （4）由于脂肪肝患者常合并其他全身性疾病，而这些疾病有时比脂肪肝的防治更为重要，故在考虑脂肪肝的诊疗方案时，应有整体的观点，根据患者脂肪肝的分型和分期及其伴随疾病状态和严重程度，制定具体的治疗方案。 （5）对于大多数脂肪肝来说预防胜于治疗，故应对肥胖、酒精中毒等脂肪肝高危人群进行卫生宣教及干预，以减少脂肪肝相关疾病的发生，防止脂肪肝的流行。 （6）大多数脂肪肝为一慢性疾病，并且复发性极高，因此，脂肪肝患者需要长期接受以饮食、运动、行为修正等为主的综合性治疗，但是药物治疗多为短期行为，疗程一般6个月至1年，必要时根据临床症状及实验检查结果“按需进行”，以巩固疗效，防止疾病复发及尽可能减少药源性疾病的发生。 八、讨论 对于脂肪肝患者应积极采取综合性治疗措施以防治脂肪肝相关疾病及其原发病。由于脂肪肝的严重程度未必与其临床表现一致，部分患者甚至已发展为脂肪性肝炎和肝硬化，仍无任何临床表现；另一方面，体重过重和肥胖者发生脂肪肝常提示为恶性肥胖，后者与糖耐量异常、高脂血症和高血压统称为“死亡四重奏”，因这类患者极易并发致命性心脑血管疾病。因此，对于一些健康查体发现的无症状性脂肪肝，即使肝功能酶学指标正常也应高度重视，及时采取有效治疗措施，以阻止脂肪肝进展和减少心脑血管疾病的发生。不过治疗并非都是服用保肝去脂药物，去除病因、合理饮食、增加运动、纠正不良行为以及治疗并存的其它疾病常常比使用去脂保肝药物更为有效和重要。药物在脂肪肝的治疗中仅起辅助作用，切勿单纯依靠药物，也不能滥用或长期服用多种药物，以免增加胃肠道负担和肝脏损害，造成不良后果。对于急性脂肪肝应高度重视，应积极组织抢救，以减少患者的致残率和死亡率。 |