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糖尿病并不都缺乏胰岛素 糖尿病并不都缺乏胰岛素 Ⅰ型糖尿病IDDM的发病机理：休 闲 居 编 辑 在遗传易感的基础上，病毒感染损伤了胰岛β细胞，β细胞蛋白质变性而引起自身免疫反应，进一步损伤胰岛β细胞，使胰岛素分泌绝对不足，发生糖尿病。 绝大多数胰岛素依赖型糖尿病病人是因自身免疫而得病的，开始某些未知触发因素对糖尿病易感者的胰岛细胞引起损害，这些被损害的胰岛细胞，发生变性的蛋白称为致敏蛋白。人体对这些变性蛋白产生对抗反应，由β淋巴细胞生成抗体，同时体内的淋巴细胞被激活。这些抗体及被激活的淋巴细胞都对胰岛β细胞产生损害。随着胰岛β细胞逐渐地被损害，静脉注射葡萄糖后胰岛素分泌反应的强度也逐渐降低，直到90%以上胰岛β细胞被损害时，才出现临床糖尿病。 一般临床糖尿病多在寒冷季节，病毒感染流行时发生，因此，人们是病毒感染引起胰岛β细胞损伤，此后发生了自身免疫性的β细胞损害。在糖尿病急性发病时，不是首次得了病毒感染而发病的，而是由于已有损害的胰岛β细胞，在病毒感染或其他感染的作用下，使胰岛负荷过重而发生功能衰竭，出现胰岛素严重缺乏，发生胰岛素依赖型糖尿病。 Ⅱ型糖尿病NIDDM的发病机理： Ⅱ型糖尿病的病机特点是胰岛素分泌迟缓和胰岛素抵抗导致胰岛素相对不足。在遗传的基础上，由于胰岛素受体数目减少或亲和力下降，受体与胰岛素的结合力下降以及胰岛β细胞对葡萄糖刺激的应激能力减弱，发生胰岛素分泌迟缓，高峰后胰岛素抵抗，导致胰岛素不能正常发挥生理效应。虽然胰岛素的量正常或偏高，但仍不能满足维持正常代谢的需要，发生胰岛素相对不足，使血糖升高，导致糖尿病，引起胰岛素相对不足的病理机制主要有以下几点： ①胰岛素受体，对胰岛素敏感的组织细胞，其细胞膜上有数目众多的胰岛素受体，胰岛素必须与受体结合才能发挥生理效应，结合后固定在细胞膜上，可能使细胞周围的葡萄糖输送进入细胞内，被组织利用。受体数目与胰岛素的亲和力越强，胰岛素作用能力越强，组织对胰岛素敏感增强。反之，胰岛素受体数目减少时，胰岛素作用能力减弱，组织细胞对胰岛素不够敏感，也可以说，组织细胞对胰岛素有了抵抗。 胰岛素非依赖型糖尿病由于遗传缺陷，使病人细胞膜上的胰岛素受体数目减少，数量不少，但有缺陷，结合力减弱。表现为受体与胰岛素结合为正常人的40%左右，胰岛素不能充分发挥作用，肥胖型糖尿病人，由于脂肪增多，胰岛素受体数量显著减少，产生胰岛素抵抗，影响胰岛素的生物效应，饮食过多，高胰岛素血症，加重胰岛负担，形成恶性循环，导致胰岛素相对不足的糖尿病。 近年来的研究表明，胰岛素非依赖型糖尿病的发病机理上，存在外周胰岛素受体障碍和缺陷，存在受体前后缺陷。受体前缺陷是非胰岛素依赖型糖尿病患者的胰岛细胞正常人减少50%以上，胰岛β细胞储备功能降低，存在胰岛素结构缺陷，胰岛素抗体形成。受体后缺陷是由于遗传因素使靶细胞组织内酶系统异常，影响胰岛素对细胞内物质代谢调节的控制，降低胰岛素的生物效应，以上环节无论是受体本身或是受体前，受体后都可影响胰岛素发挥作用，导致糖尿病发生。 ②葡萄糖受体，胰岛素相对不足，不仅与外周胰岛素受体数目相结合为主，与胰岛β细胞对葡萄糖的反应失常，缺乏对葡萄糖的应激反应密切相关。 葡萄糖受体为存在于胰岛素细胞膜上血糖刺激的受体，是一种肾上腺素受体，当流经胰岛血流中的葡萄糖浓度变化时，刺激葡萄糖受体通过cAMP并在Ca++作用下引起胰岛素的释放，NIDDM病人存在对血糖反应异常，胰岛素分泌降低。这种胰岛素分泌改变不是由于β细胞破坏和胰岛素合成障碍，而是由于葡萄糖受体功能异常导致。 研究表明，给非胰岛素依赖型糖尿病人口服葡萄糖，观察其胰岛素释放曲线，发现多数病人与正常人知己那，释放曲线显示出胰岛素分泌量较低，分泌高峰延缓出现，高峰不出现在20-60分钟，而是后延到120分钟。这说明，非胰岛素依赖型糖尿病的发病不仅有外周组织对胰岛素的抵抗性，还有β细胞分泌功能不正常，分泌胰岛素能力下降，释放缓慢。有的病人，外周组织对胰岛素不敏感，临床时期，葡萄糖刺激胰岛素的能力进一步减退，所以，胰岛素分泌能力降低，以血中胰岛素反应迟缓为主要原因。故此，目前认为糖尿病人胰岛素β细胞上的葡萄糖受体可能存在缺陷，这种缺陷无疑与遗传因素有关，但具有机理有待进一步研究。 ③双激素。糖尿病血糖增高的发病机理不仅由于胰岛素相对绝对不足，而且还与胰升血糖素的相对增高密切相关。正常人血糖过高受到抑制，但糖尿病高血糖时不受到抑制，尤其在酮症酸中毒时，胰升血糖素比正常数值高2-4倍。因此，糖尿病病人胰升血糖素比正常人明显升高。它和胰岛素相对或绝对不足，共同作用引起和加重血糖浓度的升高。胰岛素不足不能有效降低血糖，也不能抑制胰高血糖素，此时胰高血糖素的异常增高，反过来抑制胰岛素，使胰岛素更加不足。二者相互作用使血糖更高，糖尿病加重。 根据组织学胰岛α细胞和β细胞密切分布关系来看，胰岛素和胰升血糖素对糖代谢稳定性的维持，都起重要作用。虽然糖尿病与胰岛素有密切关系，但胰高血糖素增高在糖尿病发病学上也具有重要作用。 研究表明，胰升血糖素对糖尿病的作用主要是增加肝糖原分解及葡萄糖异生，减少糖原酵解，促进脂肪分解，因此胰升血糖素增多时可出现高血糖。目前许多实验及临床事实上揭示胰升血糖素的相对或绝对过多是糖尿病中血糖过高等代谢紊乱的重要因素。其依据是：许多临床实验证实，不论任何类型的糖尿病或非糖尿病中出现的高血糖伴有相对或绝对的高胰升血糖素血症，包括人类原发性糖尿病，中国田鼠糖尿病，犬及大白鼠中四氧嘧啶性糖尿病，大白鼠链脲佐菌素糖尿病，大白鼠中抗胰岛素血清性糖尿病。急性创伤，灼伤，心肌梗塞，出血性休克应激性高血糖症等，均有胰升血糖素升高。说明引起高血糖症的主要因素并非仅仅胰岛素相对或绝对不足，而且还有相对或绝对的胰升血糖素增多。用生长激素将胰升血糖素及胰岛素分泌抑制后，在滴注外源性胰升血糖素又可升高，滴注血糖升高不能用胰岛素防止，，可见外源性胰升血糖素的升糖作用大于胰岛素的降糖作用，故血糖高由胰升血糖素起主要作用。将GHIH给糖尿病病人或四氧嘧啶性糖尿病犬滴注后防止血糖过高，效应在垂体切除后仍有效，可见GHIH的作用并非通过抑制生长激素等垂体激素而发生，通过抑制胰升血糖素而发生。 ④神经多肽，近年来，国内外资料，认为非胰岛素依赖型糖尿病人不仅是原发胰岛功能衰竭导致，而且还由于基因决定的对内源性神经多肽过度敏感。引起交感神经过度兴奋及肾上腺素分泌亢进，使肝糖原输出增多，胰岛素释放受到抑制导致。 实验证明，大剂量的阿片神经多肽可引起高血糖，吗啡有升高血糖的作用。如将吗啡注入猫的脑干，可迅速引起严重高血糖，β内啡呔也有同样作用。如切除交感神经或肾上腺，高血糖作用减弱，其机制在于中枢神经，通过交感神经而导致高血糖。 另外报道，低浓度内啡呔能刺激胰岛素分泌，而高浓度则有抑制胰岛素的作用。因此，神经多肽可作用于脑干及β细胞引起高血糖，在β细胞可因剂量不同而得到相反效应。 |