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胰腺癌(肝胆外科) 胰腺癌恶性程度高，不易早期发现，转移早而快、预后差。近些年来胰腺癌的发病率在国内、外均有增高。据我国北京协和医院以及湖南医学院附属医院统计，近十几年因胰腺癌住院病人比以前10年高3～4倍。在美国胰腺癌的发病率上升了3倍，占肿瘤死亡率的第4位，仅次于肺癌、结直肠癌、乳腺癌，与前列腺癌相仿。在日本增加4倍。英国、德国增加了2倍。1986年美国诊断为胰腺癌的新病例高达25550例，死于该病为24000例。胰腺癌以男性多见，好发于40岁以上者，以胰头发生率为高占70～80%，可为多中心亦可为胰内直接扩散。本病是消化道肿瘤中难以早期诊断的肿瘤，临床发现进展期胰腺癌仅有10～30%可以根治，经根治后生存率仍很低，5年生存率为0.18～5%。若以胰头癌而论，其3、5年生存率为消化道癌中最低者。为提高胰腺癌的生存率，关键是提高早期的临床检出率。 休 闲 居 编 辑 【诊断】 随着医科技术的发展，用于胰腺癌的检测手段日益增多，为胰腺癌的早期发现提供了依据。鉴于胰腺癌开始症状模糊，就医时大部分已失去手术时间，且预后很差。因此，有条件的地区定做定期的体检，如B超检查、CT、MRI、ERCP、SAG等影像学的应用，胰液细胞学检测、胰腺穿刺组织细胞学检查，癌相关抗原测定以及ras基因检查等，使胰腺癌的早期检出率大为提高。 【治疗措施】 一、胰腺癌手术的治疗的现状 状胰腺癌的治疗迄今尚存在一系列问题。因此对其治疗亦难以用某一治疗方案统一起来。对治疗的影响因素很多：胰腺癌的生物学特性与壶腹癌不同，转移早，有一部分病例又系多中心性，有的病例是围胆总管下段的围管浸润生长；胰腺癌的部位、大小、恶性程度等等均影响其手术的效果，如Laurent(1993)报道胰腺癌根治病例其疗效受诸多因素制约(表1)；手术方式急议较大，采取根治性Whipple手术？抑或全胰切除？抑或扩大胰头癌切除未完全统一。根治性Whipple手术的廓清范围不够，还需扩大，而全胰切除其切除率、手术死亡率以及3、5年生存率并未见明显优于Whipple，而且术后的内、外分泌将终身依赖外源性的，扩大性Whipple可以保留部分胰尾则内分泌可以维持，但胰癌周围受侵的血管亦要切除，不但手术创伤大，1、3年治愈率尚需大宗病例佐证；深度黄疸者，术前是否要经PTCD引流减压，亦未完全取得一致的看法。以上几个问题一直在困惑着外科医生，有时难以确定治疗方案。 表1 根治性胰腺切除后1年、5年生存率及影响的因素 因 素 1年(%) 5年(%) 部位 胰 58.5 10.4 壶腹周围 78.6 52.4 肿瘤分级 Ⅰ或Ⅱ 75.0 53.6 Ⅲ或Ⅳ 63.6 18.5 胆红素 <2 85.7 71.4 >2 62.4 18.0 分化程度 好 90.0 20.2 中或不好 50.0 0.0 大小 <4cm 67.7 23.7 >4cm 61.4 40.9 十二指肠受侵 是 71.6 59.7 否 64.0 15.5 淋巴结阳性 没有 53.2 44.4 一个或多个 78.6 26.6 放疗 是 72.9 0.0 否 68.3 35.7 二、胰腺癌的手术治疗 (一)胰腺癌是一消耗性极为严重的疾病 对生理扰乱甚大。胰腺癌的主要病理生理改变为：黄疸及其所致的凝血机能障碍；重度消瘦及营养不良所致的全身一系列改变；高血糖或低血糖等内分泌改变。 1.黄疸：进行性加重是胰腺癌的一个突出症状。当胆胰管阻塞则影响脂类食物的消化、吸收，致而维生素缺乏以及依赖维生素K的一些凝血因子(凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子)缺乏。长期胆管梗阻导致肝功能损害，亦可导致其他不依赖维生素K的凝血因子缺乏(如Ⅴ因子)，并容易发生纤维蛋白溶解现象，致使手术野广泛渗血。注射维生素K后，凝血酶时间恢复至正常或接受正常时，再行手术时，则渗血可以明显减少。严重的阻塞性黄疸的另一严重问题是在手术后容易出现急性肾功能不全。严重黄疸时急性肾功能不全的原因是多方面的：如肾脏灌注量和肾小球滤过率低；黄疸增加肾脏对低血压、缺氧的易感性等。高胆红质血症本身即可造成肾小球、肾小管的严重损害。因此对诊断明确的乏特氏壶腹周围癌，在经术前合理的纠正全身状况后，应早期手术，术后要密切注意水、电解质的平衡。 2.消瘦：消瘦是胰腺癌的另一突出表现。消瘦的原因往往是因摄入量不足，持续疼痛，消化吸收功能障碍等。长时期的蛋白质摄入量不足则导致体内的蛋白质成分如肌肉、心肌、酶、抗体蛋白的耗损，使这种病人更容易发生手术后感染、切口愈合不良、切口裂开等并发症。随着组织的消耗，体重迅速下降，全身总血容量亦随之减少，红细胞容量亦下降。对此则身体产生一系列的适应性反应，如全身血管床收缩，以适应于降低了的血容量，使血压维持于一定的水平，而在这种情况下进行麻醉，手术额外失血、失液、循环血量锐减，则血压迅速下降甚至发生休克。因此，在术前进行积极的改善病人的营养状态，提高其免疫能力，对降低手术死亡率和手术后的并发症，是极为重要的。如术前短期的给以静脉辅助营养或要素饮食(2周左右)，可改变病人的全身状况，扭转负氮平衡。 3.内分泌的改变：胰腺疾病病人可能患有高血糖或低血糖症。对于外科手术病人，血糖过高、过低均是危险的。而手术前后又常常有使血糖过高或低的因素：如麻醉、创伤、儿茶酚胺分泌增多，输入高渗葡萄糖、禁食、胰岛素应用过量等。通常情况下糖尿病人术后维持尿糖+～++为宜，这样即可避免高血糖或低血糖的危险。 因此，术前应予以积极纠正，使其达到正平衡。如水、电解质、维生素K、C、凝血因子、白蛋白的补充。 当前争论较多的是对深度黄疸的处理：一种是经PTCD引流以改善症状再行手术，一种是不应行PTCD引流。 Nakayama对胆红质超过171μmol/L时，对108例患者PTCD(PTBC)，死亡率由28.3%降至8.2～6%。Braasch指出当胆红质高于342μmol/L者死亡率为22%，低于此值者死亡率为13%。Denning报道胆红质低于102.6μmol/L者，无术后并发症死亡，他又报道经术前做PTCD者，手术死亡率由25%降至16%，术后并发症由56%降至28%。Pitt等认为PTCD组与对照组死亡率相同(分别为8.1%、5.3%)，Pherson等(1984)报道PTCD组死亡率高于对照组(32%、19%)。而PTCD组出血、感染并发症高，住院时间长。 1988年全国胰腺疾病专题讨论会纪要：“对于这种恶性梗阻性黄疸在术前是否先期引流(如PTCD)不能一概而论，如病程短、消耗轻、估计能耐受手术，作不作先期引流，后果区别不大，一般不作常规引流”；“因作PTCD发生并发症(出血、感染、脱管、胆漏等)的机会多，一旦发生后常会失去有效切除的机会。若高胆红质血症已累及肾功能，则为保护肾脏，应考虑先行引流术”。 我们所经历的恶性梗阻性黄疸病例，绝大部分术前不予以先行引流。在积极的术前准备下予以手术。若行PTC检查时，一般的在手术的前1天或手术当日进行。手术前1天进行时，待造影结束后应尽量将积存的胆汁抽净，一般不会引起胆漏。 (二) 胰头十二指肠切除术(Whipple/Child手术) Whipple于1935年提出的术式治疗壶腹周围癌，后经Child加以完善，迄今半个多世纪一直用此术式治疗壶腹周围癌。遗憾的是Whipple氏术式对胰头癌手术的切除率及术后效果均不满意，一方面是胰头癌的生物学特性所决定，另一方面这种术式亦有其治疗的局限性，从而又应用全胰切除以及区域性胰切除术等术式治疗胰腺癌(下面再行讨论)。 Whipple术式虽然为常用的术式，但有几个问题尚需讨论： 1. Whipple术后胰腺内外分泌功能 胰岛细胞大部分分布在胰尾，其次为胰体，而胰头部最少。Whipple艽作的范围是胰腺头部以及肠系膜右侧的胰腺组织。胰尾以及胰体的大部均保留，是否会发生糖尿病。有人报道此术后约15%迟早将会发生糖尿病。Yasugi等报道若切除85～90%的胰腺则几乎100%发生糖尿病，切除75～85%在术后8～12周发生延迟性糖尿病，切除小于70%者不会发生糖尿病。典型的Whipple手术切除范围<70%是不会出现糖尿病的，我们的病例(45例)尚未见到发生胰腺的内分泌功能障碍。外分泌功能是否不足仍取决于：残留胰腺的量；残留胰腺癌的处理。若保留50%的胰腺组织，胰腺管又系与空肠正确的吻合，吻合后又无狭窄，则残留的胰腺的外分泌功能得以维持。 2.术中诊断易发生的失误 胰头癌及壶腹癌在术中诊断的失误屡有发生，必须予以重视。 胰头癌：常被误为慢性胰腺炎，或将慢性胰腺炎误为胰头癌。这两者的鉴别常较困难，有时将慢性胰腺炎误为胰头癌，行胰头十二指肠切除术者，亦有报道。有时胰头癌与炎性同时存在，特别是肿瘤埋藏于慢性炎症肿大的胰头之中，则诊断尤为困难。其鉴别诊断的要点是：慢性胰腺炎，胰腺常呈一致性肿大，周围常有炎性水肿。胰头癌的肿块往往甚为坚硬。当胰腺管受阻塞时，则常呈扩张状态，胰腺周围少有炎性渗出。 为了明确诊断，可在术中用细针穿刺活检，尽量避免做组织做活检术。切下的胰腺组织过浅，往往难以有阳性发现，而过深、过大虽经缝合，仍然会发生胰瘘等并发症。 壶腹癌：一般情况下，经充分游离十二指肠后进行触摸检查，可做出初步判断。若切开胆总管以手指由胆管内触诊，则为诊断又进一步提供了依据。 但值得注意的是在切除前要弄清： (1)肿块属于什么性质？良性抑或恶性？ (2)结石性肉芽肿抑系肿瘤。少数情况下因结石嵌顿于壶腹部，长期的慢性刺激，在结石周围增生许多肉芽组织，将其误为肿瘤。 鉴于胰十二指肠切除，系严重的破坏性手术。除经上述的两种触摸方法诊断外，尚需切开十二指肠直接观察十二指肠乳头的改变，典型的征象是乳头呈菜花状突起，触之易出血，当取冰冻切片检查。有时病变不典型，应切开Oddi氏括约肌直视下观察。当发现结石与纤维肉芽组织同时存在，亦当做冰冻切片检查，以防长期炎症刺激发生恶变。 3.要全面地进行探查 在行胰十二指肠切除前，未进行腹腔内的全面检查，及至手术做完，或进行至一定程度时，方发现远处有转移灶，结果进退维谷。这种情况时有发生。故在决定行胰十二指肠切除前，必须按下列顺序检查。 全腹部探查：在探查过程中要有条不紊，通常先检查肝脏、肝十二指肠韧带、小肠根部、横结肠系膜、盆腔等顺序，若无转移灶再进一步探查。 胰腺周围的探查：这一步骤是手术能否完成的重要环节。沿横结肠切开胃结肠韧带，将胃体拉开，检查胰腺表面、腹腔动脉周围、胰腺上下缘，以及腹主动脉周围有无转移病灶。无任何转移迹象时，再进行下一步检查。 将十二指肠外侧腹膜切开，充分游离胰头，主要检查县头与下腔静脉有无粘连和癌性浸润。 当上一步骤检查正常时，再进一步探查胰颈与门静脉、上肠系膜动、静脉有无癌肿浸润。先将胆总管切断(图1)。断离胆总管时，应尽量靠近十二指肠上缘。随后切断结扎胃右动脉及胃十二指肠动脉。将幽门窦向下拉开，在胰腺颈部背侧轻柔地钝性分离，若与门静脉之间无粘连及肿瘤浸润时，再于胰腺下缘以同样方法分离，检查胰颈与肠系膜上静脉之间有无粘连，若上下可以“会师”，说明无任何粘连。 (1)总管后探查门静脉有无肿瘤浸润 (2)探查肿瘤与肠系膜上静脉的关系 当上述任何一步发现有粘连或者癌肿浸润时，均不可贸然行根治术，否则将有酿成术中进退维谷，或导致大出血之虞。 4.胰十二指肠切除过程中的几个问题 切断胰腺常出现的失误：用锐器在胰颈一次切断是错误的。这样往往会将胰管切断回缩，为寻找胰管带来了极大的困难。应采取锐、钝性交替切割法，边切边行间断缝合，将至胰管部位时，仔细地解剖，切勿盲目地完全切断胰腺。一般情况下胰管均有扩张，其位置往往在胰腺投影的中上1/3交界处(图2)。较细的胰管找寻常甚困难，若认真仔细地分离，一般均可以找到，倘若回缩则不易寻找。 胰腺管游离的长度以大于3mm为宜，在切断之前先切一小孔于其中插入一导管作为标记，切断后缝两针5-0的线以作索引之用。胰腺的断面应做双层缝合，当靠近胰管的断面缝合时，松紧要适度，以免压迫胰管。 胰头背侧游离时易发生的失误：胰头背侧游离中易发生的失误，主要是血管处理不当。胰头背侧与门静脉、肠系膜上血管、腹腔神经丛相连。在游离过程中稍有不慎则导致出血。特别是在胰头背侧汇入肠系膜上静脉的小支，通常有3～6支，由于该静脉壁薄脆，不可钳夹，应使用3-0的丝线一一结扎后再切断(图4)。将这几支小静脉妥善处理后，则肠系膜上静脉与胰头已分离，小心将其拉向左侧。其后方即为肠系膜上动脉，剪开其结缔组织，把进入胰腺钩状突的动脉予以结扎，此时在胰头的背侧仅有较厚的一片腹腔神经丛相连，靠近胰头予以剪断。 切除胃、胆总管下端、胰头、十二指肠以及部分空肠(曲氏韧带下方5～10cm)。上腹的后腹膜遗有较大的创面，渗出较多，必须彻底止血。易于忽略的是胃十二指肠动脉残端的保护，在胃肠、胰肠、胆肠重建前，应使用大网膜把该动脉的残端以及肠系膜上血管予以遮盖，以防胰液消失破溃大出血。 例：张××，男，59岁。进行性黄疸已2个月，在黄疸加深的同时，伴有右上腹疼痛。经十二指肠低张造影等检查，诊断为壶腹周围癌。在全麻下行剖腹探查术。肝脏淤胆性肿大，胆管扩张，经仔细检查及乳头部冰冻切片检查，诊断为壶腹部乳头状癌，按常规行胰十二指肠切除术。胃十二指肠动脉残端结扎并贯穿缝合。胰腺空肠吻合的方式是采取对端套入法并入置引流。术后尚平稳，手术后第7天突然面色苍白，血压降至6.67/0kPa随即于腹腔引流口流出大量鲜血，腹亦相继膨隆。在加压输血下快速进入腹腔，腹腔已被血凝块积满。将淤血清除后检查胰腺空肠吻合周围，发现出血系来自胃十二指肠动脉的残端。此残端及其周围已被胰酶消化糜烂。随即将肝总动脉、肝固有动脉均予以结扎，出血即停止。于胰腺后方放置血浆管、薄膜乳胶管引流。术后引流管有少量胰液流出，10天后逐步拔除引流管，恢复良好。 胆囊是否要切除？鉴于胆管肠道吻合手，Oddi氏括约肌失去功能，胆道内的正常压力难以维持，则胆囊处于排空不畅的状况，长期胆汁淤积，导致慢性胆囊炎，故应切除胆囊。 5.胃、胆道、胰腺与空肠重建的几个问题 要遵循分泌碱性器官应在上方的原则。为了中和胃酸、减少吻合口溃疡的发生，在与肠道重建时，应采取胆管空肠吻合、胰管空肠吻合、胃空肠吻合的顺序。 胰管空肠吻合的方式可使用胰管空肠端侧吻合和胰腺空肠端端套入法两种(图6)。在一般情况下不宜彩胰腺空肠端端套入法，此术式术后发生胰漏的并发症高于前者。因此除非胰管很细，确实难以吻合时方可采用。 胆管空肠端侧吻合。胆管管径一般均较粗吻合多无困难。为了防止胃液、胰液的返流而影响胆肠吻合的愈合，应在吻合的上方，置T型管外引流。 胰管空肠端侧吻合失败的原因是胰管未能与空肠粘膜做到切实的吻合。吻合时缝合针数的多少，决定于胰管的管径大小，细者缝线亦不应少于4针，否则易发生胰瘘。为防止吻合口的狭窄，并能将胰液引至体外肠道内，应在胰管内置入一婴儿尿管，或相应粗细的硅胶管，由肠管戳孔拉至体外(图7)。支撑引流管置入胰管的深度，待导管置入胰腺管至不能再进入的深度后，退管1～2cm即可。 胃空肠吻合按常规施行，需注意的是吻合口距胆、胰管空肠吻合口的距离，一般应在这两个吻合口下方至少20cm。旨在防止返流性胆、胰管炎。 6.引流管的放置 鉴于十二指肠切除术后的创面大、渗血多，特别是胰液的渗漏，对周围脏器的腐蚀、消化，将引起大出血、肠瘘等，应正确地选择并妥当地放置引流管。 (1)引流管选择的原则：质软、引流通畅、刺激性小、管孔不易被纤维蛋白所堵塞。 (2)引流管放置的位置：以下列方式为妥胆管吻合口附近置薄乳胶管及卷烟引流各一根。胰管空肠吻合口后方(背侧)，置烟卷引流一根。5根引流管分别做好标记，连同T型管一并拉出体外。各引流管引出体外时必须在腹壁另行戳孔。戳孔的大小以在麻醉状态下于引流管旁可容一指为宜。引流管决不可由腹壁切口拉出，否则胰液渗至腹壁各层，致而进行消化，使切口裂开。 (3)由于胰腺空肠吻合是Whipple术中一个关键性步骤，倘若处理不当则将导致一系列的并发症，如胰漏、出血等以至手术完全失败。特别是胰液未能引出体外则胰酶原波激活，在漏的周围进行消化，造成大片组织坏死、出血，以至将吻合口完全溶溃。我们曾遇到1列因胰空肠吻合口漏引流不当将胃十二指肠动脉消化溃破，引起严重的大量出血。综合当前对胰腺管的处理： ①胰腺管、空肠粘膜对粘膜吻合：前面已介绍，此方法并发症少。若用支撑管并拉出体外是一最为安全的方法。 ②胰腺管结扎：主张此法者认为手术简单方便又省时，发生胰漏少。方法是将胰管用可吸收线结扎，将残胰套入空肠腔内行双重的胰空肠吻合，约2周后结扎线吸收，则吻合处已愈合。有限的病例报道无胰漏发生，但胰管是否会狭窄、梗阻则不得而知。 ③胰腺断端套入空肠：此法是将残留胰腺断面彻底止血后，直接与空肠行端一端套入(若空肠口径较小则可取行胰腺空肠端侧吻合)。此法较简单、不易发生胰漏。胰管是否狭窄尚无确切的资料。但有人报道采用此种术式者，不需依赖胰腺外分泌的供给。 ④胰腺管栓塞术(Pancreatic duct occlusion，PDO)：胰腺管栓塞术是用栓塞剂将胰腺管1～2级支予以栓塞使外分泌液不能流出，从而使其不发生胰漏。栓塞剂有α-氰基丙酸脂(α-cyano-acry-lete glue)、氯丁橡胶(neoprene latex 671)。现国内生产的氰基丙酸脂作用较好。我们曾用其对冠状静脉(胃冠状静脉曲张)栓塞，效果较为理想，尚未见毒素副作用。Carlo报道51例胰十二指肠切除术，胰管用氯丁橡胶进行胰腺管栓塞，51例中2例发生胰漏，经超声和CT检查残胰未见明显的形态学改变。有10例经3年的随访未见胰腺内分泌有异常改变，均未发生糖尿病。 胰十二指肠切除术，残留胰腺的处理是十分重要的，若胰腺管处理不当则将发生胰漏，以至发生不可收拾的后果。我们的有限经验是：首选胰腺残端的胰管粘膜-空肠粘膜端侧吻合，吻合口缝线4～6针即可。在吻合口内插入一刺激性小的硅胶管，通过空肠拉出体外。此导管一方面起支撑作用，另一方面可以观察每天胰液、量的变化，10～14天后拔除。空肠浆肌层与胰包膜妥为缝合，并在胰-空肠吻合口周围置外引流，有少量的胰液漏出可以充分引出体外，不会带来并发症。在一般情况下由于胰头处有不同程度的梗阻，远端胰管均有一定的扩张，绝大部分可以进行胰管-空肠粘膜吻合。若残胰胰管十分纤细且又回缩至胰实质内，无法进行粘膜对粘膜的吻合，只好采取胰断端空肠套叠式吻合。胰管结扎、栓塞术是一治疗方法，尚需进一步深入的观察与探讨，并通过大宗的病例进行长期的实践。 通过几十年的临床实践对Whipple手术的适应范围、疗效有了进一步的认识。Whipple术式壶腹癌的效果最佳；切除率高达90%，5年生存率40～45%。而胰腺导管癌的切除率仅仅10%左右，5年生存率3.5～5%。Whipple术式对胰腺癌效果不好的原因，除胰腺癌本身的生物特性外，尚有一些因素为Whipple手术所无法解决的，这些是：胰周围淋巴结、血管浸润；6%左右病人胰腺癌是多中心的；约有半数病人的胰腺切缘有肿瘤存在。鉴于此则将胰腺癌的手术疗法予以扩大，如全胰切除，区域性胰腺切除等。保留幽门的胰十二指肠切除对胰头癌的治疗，尚有较多争议。 关于胰头癌切缘的问题。Wilett报道1978～1991年麻省总医院72例胰头癌切除的情况。67例(93%)的标本做了病理检查，其中37例(51%)切缘有肿瘤侵犯。胰周软组织27例次、胰横断面14例次、胆总横断面4例次。而胃或十二指肠切除面无肿瘤侵犯。全组病人，39例术后接受放疗及化疗。35例切缘阴性者，其5年存活率、局部控制和无远处转移分别为22%、43%和37%。而37例切缘阳性者，其3年生存率、局部控制和无远处转移分别为6%、22%和19%。切缘阳性病人存活不超过41个月。他们又对病人进行了分析，阴性者，其病理特征和组织分型较好，或无血管侵犯，2年和5年存活率高达83%。病理学检查发现27例(38%)肿瘤延伸至胰周软组织边缘，从而表明肿瘤侵犯手术切缘或胰周软组织切缘占较大比例。 (三)全胰切除术 针对Whipple术式对胰头癌治疗存在的问题，许多学者相继采用全胰切除术。Mossa等报道全胰切除的手术死亡率以及3、5年生存率(表2)。 表2 全胰切除术的死亡率、生存率 报道者 例数 手术死亡率(%) 生存率% 3年 5年 Moossa 64 6 57 21 Brooks 34 11 30 17 Van Heerden 51 14 9 2.3 Avran 42 28 5.7 从表中可以看出，全胰切除死亡率较高，3、5年生存率Moossa、Brooks高一些，而Van Heerden、Avran的生存率并无明显增加。而术后要长期依赖胰岛素和胰酶的外源性供应。此外尚存在着一些问题：全胰切除对淋巴结清除仍不完善，Cubilla对Whipple术式、全胰切除、区域性胰切除者的淋巴结数目进行比较，平均为28、48、73，可以说明淋巴结清除是不够彻底；当胰癌累及了内脏血管，全胰切除亦是禁忌的；常规的胰腺切除，在胰腺切缘只要无肿瘤存在，可以达到全胰切除的后果；全胰切除后上消化道出血远远高于Whipple术式。因此，对全胰切除术要慎重使用。 (四)区域性胰腺切除 区域性胰腺切除又称之为“超根治”或“扩大根治术”。其手术范围：胰肿瘤本身胰腺周围组织、区域淋巴结和淋巴结组织、胰段门静脉大块切除。并将此术式分为几个类型。Ⅰ型：胰腺本身的次全或全切除；Ⅱ型：主要受累动脉和肠系膜上、下动脉、腹腔动脉以至肝动脉切除，用人造血管或大隐静脉移植；O型：不切除血管，淋巴结廓清范围较广，包括双侧肾包膜的上1/2、肾蒂血管、输尿管，并向内侧清扫下腔静脉和主动脉前半周径，以及两者之间的淋巴结和软组织。这一手术的破坏性较大，5年生存率有所提高。Fortner报道的病例早期死亡率较高(30%)，及至1980～1984年的第二阶段死亡率为6%。对晚期肿瘤的疗效并未提高。宫崎逸夫主张对Ⅰ、Ⅱ期病例行扩大廓清术，他报道的34例胰头癌切除术后，5年生存率20.8%，其中能够耐受扩大廓清术的17例，5年生存率为40.3%。 胰腺癌的“超根治”手术，此术式从解剖上以及有限病例的随访结果来看，是优于Whipple及全胰切除术，但有许多地方要进一步完善，而且推广起来难度亦较大。 (五)胰腺癌的外科姑息治疗 胰腺癌的发病率在增长，而手术切除率并未相应提高，因此，当前对外科姑息疗法仍值得探讨。 1.Watanapa综合1971～1990年的9809例胰腺癌手术资料： (1)1971～1980年共4157例，切除手术436例(10%)、转流术1854例(28%)、剖腹探查术1162例(28%)、未予以治疗705例(17%)；在资料完整的3079例中，386例切除手术、1654例转流手术和1039例仅做探查手术的死亡率分别为17%、17%和36%，其平均生存期分别为12.7月、5.4月和2.6月。 (2)1981～1990年共5650例，切除手术859例(15%)、转流手术2788例(49%)、剖腹探查1215例(22%)、非手术胆道减压87例、未予以治疗701例(12%)。从上述说明1981～1990年比1971～1980年胰腺癌的手术切除率由10%增至15%，姑息性手术也由1071～1980年的49%增至1981～1990年的57%，单纯剖腹探查已由28%降至22%。近3年来手术切除率又有一定的提高。这一提高是由于各种诊断手段如B超、CT、MRI、SAG等的广泛使用，以及与手术操作和围手术期的正确处理是分不开的。另在2268例中(资料完整)，481例切除手术、1144例转流手术和634例探查手术的死亡率分别为9%、14%和18%，其平均生存期分别为17.0月、6.6月和 3.1月。 (3)胰体、尾癌治疗仍无多大的变化。1973年Richards报道70例胰体尾癌，50例行探查术，其中仅手术切除4例(8%)，转流手术3例(6%)，其余病例(43例)仅仅探查。至1986年Matsuo报道100例胰体、尾癌，其中能切除者仅7例，转流术17例，70例仅作剖腹探查。原因是体、尾部的癌肿难以早期发现，及至症状明显时多已转移。 2.姑息性切除术： 对于胰头癌的治疗，一般不主张施行姑息性切除术。因姑息性切除的死亡率仍在5～10%；并发症与标准的胰十二指肠切除相似；术后平均生存仅10个月与转流术平均生存6.6月相比无明显优越性。 3.转流手术： 转流手术之目的是为减轻梗阻性黄疸。通过胆管置支撑管以及手术转流两种方式。Hyotry等综合1807例胆道手术转流、490例经皮胆道内置支撑物、689例经内镜支撑物置入的治疗结果：30天内死亡率分别为12%、9%、14%。成功率分别为93%、92%、90%。 手术转流可行胆囊空肠吻合、胆总管十二指肠吻合等。当视具体情况而定，若用前者则必须验证胆囊管通畅时方可使用。胆肠内引流后，是否需同时行胃肠综合，当视胰腺头部癌肿是否压迫十二指肠，若有压迫的现象则应同时加以胃空肠吻合。 4.胰腺疼痛的处理： 胰腺癌的疼痛是十分剧烈的，晚期多因神经压迫所致。因此，胆道转流术并不能缓解剧疼，只能解决一些因淤胆而产生的胀痛。化学性内脏神经去除术有一定的疗效。Gardner采用5%石炭酸杏仁油40ml注入内脏神经，80%可获得疼痛缓解。外束放射线照射亦能起到缓解疼痛的作用。 (六)术中放疗 胰腺癌疗效令人失望，往往是因胰周组织癌性浸润和胰腺切缘仍有半数以上残留有癌细胞。虽然自70年代以来已应用体外放射治疗，但效果亦欠佳。因而采用术中放射治疗(Intra-operative radiotherapy,IORT)。IORT能够一次大剂量直接照射肿瘤及其周围组织，其照射范围较准确，对周围组织影响较少。IORT是既为胰腺切除术后的辅助治疗，又可对难以切除的癌肿之用。若有远期转移则效果难以肯定。 IORT是用高能电子束在术时照射，另一种是在术中将放射能源植入后再通过后装机予以放射。高能电子放射治疗系由直线加速器产生，可根据肿瘤的范围应用相应探头。在一个大手术野中可行多区域照射。照射时要避开或予以保护正常组织。IORT后再结合体外照射。IORT后再加外照射及高温透入(可用超声透热器)则可提高疗效。 IORT照射后可杀伤局部癌细胞和控制局部复发。Hiraoke对15例行胰十二指肠切除并加网膜淋巴结切除者进行照射。用30Gy对腹腔动脉、门静脉、肠系膜上动脉、下腔静脉等处照射，5年生存率达33%。Ozaki用IORT并加用丝裂霉素行肝动脉、门静脉灌注，术后继续应用丝裂霉素，1、3年生存率分别为88%和53%，而只行根治者1、3年生存率分别为26%、10%。 IORT后能够有效的缓解顽固性疼痛，机制尚不清。IORT并对机体的免疫功能，如对NK细胞、LAK细胞以及干扰素活化杀伤细胞等无明显抑制作用。IORT有时可出现一些并发症，如胃、十二指肠溃疡、出血、穿孔、吻合口漏等，少数可发生主动脉瘤、血栓、椎体坏死、周围神经损伤等。若放射治疗掌握得当，照射野能做到妥善保护，则并发症可以明显减少。 三、胰腺癌手术后处理 术后常易发生下列问题： 1.血容量不足 由于胰头十二指肠切除术后创面大、腹膜后淋巴循环丰富，故渗出量甚多。术前病人已处于长期的营养不良、低血浆蛋白状态；术中出血量大，手术时间长，水分蒸发量亦很大。因此，术后的水分、晶体、胶体均要相应输入。若仅按常规量补充则血容量远远不够。 大量输液时的监护甚为重要。除观察血压、脉搏外，并放置导管观察尿量。置中心静脉压插管，不断地测中心静脉压和血气。间断地应用利尿利。 当有深黄疸时，由于高胆红素血症等因素，肾脏已有不同程度的损害，尤应观察肾功能的变化。 急性血容量不足多发生于术后48～72小时，此时要大量补充之，有时在24小时内要输入7000～8000ml晶、胶体，才能维持足够的血容量。 为了减少渗出，术后72小时内要给以足够的血浆、白蛋白等。 2.各引流管的观察及拔管时间 术后各引流管的观察如渗液量、渗出物的性状等十分重要。过多过少的渗出均不正常，应根据手术的方式、各引流管放置的部位等加以综合分析。 掌握拔管的时间，以及拔管的指征甚为重要。过早拔除达不到引流的目的，腹腔内积液得不到引流，则易于发生腹内感染，胰液渗出等将腐蚀周围的脏器。拔除过晚不但引流管被纤维蛋白堵塞，并成为感染灶。 (1)胰头、十二指肠床引的引流管：在术后72小时渗液逐渐减少，即可拔除。或先退出一部分，观察12小时，若仍无渗液即可完全拔除。 (2)胆管空肠吻合口的外引流管：若渗液不多，通常在术后48小时即可拔除。 (3)胰管空肠吻合口周围的引流管：72小时先拔除烟卷引流，继而拔除乳胶薄膜引流管。血浆引流管留置时间应在10天左右，旨在使其成为一个纤维窦道，即使有胰漏亦可沿此引流管流出。10天后若无胰液外渗，则可将血浆管逐渐退出。 胰管空肠吻合口支撑着；术后要妥加保护，它不但起着支撑作用，而且把胰液引流到肠内、体外，从而养活了吻合口瘘的发生率。术后48小时内胰液减少，嗣后每日可引流出数百毫升(300～800ml)。拔除时间以术后2周左右为宜。 (4)T型管：放置T型管不但减少胆管瘘的发生，由于其一臂在空肠内，又可养活胰瘘的发生。通常在术后2～3周拔除。拔管前应先夹管1～2天。 3.对胰瘘的处理 胰瘘及其所致的腹腔内感染、出血，是胰十二指肠切除术的严重并发症。胰瘘的来源往往来自胰管空肠吻合处，以及胰腺的断面，开始为胰液漏出，继而形成窦道而成为瘘。若为胰腺的断面瘘则经充分引流，数日即可停止，若为胰腺空肠吻合处瘘，则应加强引流，以至负压引流，有时改用双套管引流。此时应持续全静脉内营养，一般3～4周大部分病例可以愈合，可适当使用善得定以加速愈合，对瘘口不可随意搔利，引流期间瘘口周围予以保护，防止皮肤被胰酶消失。 4.对出血的防治 胰十二指肠切除后，出血可能来自：胰腺断面及周围的血管；各个吻合口；胃肠道粘膜。来自胰腺断面及其周围的血管，出血量一般均很大，出血常难以控制。 对出血的防治：术后使用止血剂有一定效果，但更主要的是术中止血及各引流管要放置得当，术后观察各引流管是否真正达到引流目的。若胰管内的支撑引流管，每日可引流出300～800ml胰液，胰空肠吻合口周围的各引流管，又能引流出胰断面的渗出液，胰腺周围无胰液积存，加之胰空肠吻合口的背侧有大网膜覆盖，则不会消化其周围的大血管，如胃十二指肠动脉的残端、胰腺上下动脉等。 胆道空肠吻合口、胃空肠吻合口的出血，通过T型管及胃管引流出的液体，可以明确诊断。这些部位的出血量均不甚大，经姑息治疗后多可停止。 胃肠道粘膜的应激性溃疡出血，多系慢性出血，表现为柏油样大便，除使用常规的止血剂外，并予以口服或静脉滴注甲氰咪胍米，不可贸然手术。 5.对内、外分泌功能的观察 胰大部切除术后常致脂肪的消化吸收功能障碍。切除60～85%不致发生严重腹泻，当切除90%左右则常导致胰腺的内、外分泌功能障碍。要不断地检测血糖的变化，并观察大便的性状，相应地予以补充胰岛素及胰酶。 【病理改变】 一、临床病理、分期 胰腺癌为胰腺外分泌组织所发生的恶性肿瘤。大多数来自导管上皮，少数来自腺泡上皮。胰腺癌占所有癌的1～4%。 1.大体所见： 胰腺癌发生在胰头者占70～80%，体、尾部占20～30%，遍及全胰腺者少数。肿瘤多向胰腺表面隆起，形成硬实结节或粗大结节、灰白色，肿瘤界限往往不清。癌肿大小不等，体积小的腺癌可埋于胰实质内，但其周围的胰腺组织往往陷于硬化，有时胰腺可变形。胰腺癌有时与慢性胰腺炎很难鉴别，以至将慢性胰腺炎误为胰腺癌而行根治术。胰头癌常侵及十二指肠壁，则与壶腹部的正常关系模糊不清，但十二指肠粘膜一般尚正常。癌肿的切面呈灰白色、质硬，少数呈胶冻状、乳头状或囊状，较软，若有出血坏死则亦可变软。 2.光镜所见： 按其组织形态可分为腺癌、腺鳞癌、粘液腺癌、囊腺癌及乳头状囊腺癌、巨细胞癌、腺泡细胞癌及未分化癌等。 (1)腺癌(Adenocarcinoma)：又称导管细胞腺癌、柱状细胞癌等，为最常见的类型，约占90%，癌细胞多呈高柱状或立方形，核圆或椭圆形，多在基底部。胞浆多呈水样透亮染色，无颗粒，偶见纤毛。癌细胞围成大小不等、形态不规则的腺腔，腺腔有时扩张，但不成囊状。有的腺癌，巢小而一致，呈小腺管样结构，粘液染色多呈阳性。 (2)粘液腺癌(Mucinous adenocarcinoma)：又称胶样癌，较为少见。腺癌的腺腔明显扩大，并含有多量粘液。有时可见大量“印戎细胞”，可漂浮于粘液中，亦可成堆出现。 (3)囊腺癌及乳头状囊腺癌(Cystadenocarcinoma and papillary cystadenocarcinoma)：占腺癌中的小部分。腺癌癌巢扩大成多数囊腔，腔壁癌细胞呈乳头状生长伸入腔内，甚至充满囊腔。 (4)未分化癌(Anaplastic carcinoma)：细胞较小、胞浆稀少，核小，梭形成圆形，核仁较明显。癌细胞常弥漫成片浸润，部分可排列成巢索状而呈单纯癌样结构。粘液染色常阴性。 其他：腺泡细胞癌、巨细胞癌、腺鳞癌等更为少见。 以上各种类型，有时可在同一癌组织中出现构成混合型胰腺癌。 在胰腺癌周围的正常组织内，均可见有导管上皮的杯状细胞增生肥大，粘液腺体增生或鳞状化生；导管上皮乳头状增生及异型性增生，甚至形成原位癌及早期浸润癌，此变化尤以腺癌为多见，则可说明胰腺癌是由导管上皮发生的。胰腺癌常伴有较广泛的血栓形成，癌组织不仅仅侵入局部门静脉、肠系膜静脉、脾静脉等形成血栓，而且在周身其他各处亦可形成血栓。 3.胰腺癌的生物学特点： 胰腺导管癌与胰腺导管上皮增生有密切关系，在一些手术切除的标本中也发现了胰腺导管癌与胰腺导管上皮增生的共同现象。因而胰腺导管上皮增生可能为胰腺癌的癌前病变。Pour等报道胰腺导管上皮增生的发病率为57%，胰腺癌的发生率为10%。Furuta将胰腺导管癌分为：肿块型和导管扩张型两类。他们可以发生在主胰管、分支胰管及胰管终末分支与腺泡。肿块型胰癌主要发生于胰管分支部位，以管状腺癌为主。导管扩张型胰腺癌好发于主胰管，以；乳头状癌为主，另伴大量粘液，在导管内弥散生长。肿块型胰导管癌是从外周向中心主胰管生长，因此，这种癌造成主胰管扩张是增大的癌肿压迫或阻塞主胰管。导管扩张型胰管癌则在主胰管或邻近主胰管的分支胰管处发生，早期容易出现主胰管狭窄，而产生狭窄远段的主胰管扩张，因这种癌分泌粘液较多，则肿瘤细胞易于在导管内播散。导管扩张型胰癌影像检查较易早期发现，其预后较肿块型为好，手术切下标本看，绝大部分的导管扩张型胰癌，局限在胰腺内。 胰腺癌的另一生物学特点，虽为小胰腺癌，而癌细胞已通过淋巴管、周围的神经、疏松和结缔组织向邻近浸润和转移。往往癌细胞在侵入淋巴结前，已有周围神经、淋巴管的浸润。 4.胰腺癌的转移： 胰腺癌怎样转移，通过什么途径转移，探讨了多年莫衷一是。 一种意见认为胰腺癌早期发生围胆管浸润，胰头癌常早期侵犯总胆管，即使小胰癌(直径<2cm)而且离胆总管有相当距离,亦可发生明显的围胆管浸润。这并不是邻近癌组织的直接累及胆管下端，而是胰头癌的转移性浸润，其途径可能是通过胰头内淋巴扩散到达总胆管壁。胰体癌向腹膜后扩散是否也可能有同样性质，认为有很大的可能性。 另一种观点认为胰腺癌的发生在胰腺内一开始即为多中心性。鉴于此论点，则对胰腺癌不论在何部位，均应行全胰切除术。经Motojima采用PCR方法对K-ras基因突变进行了研究，认为多中心性发生是存在，但发生率很低，仅为6%，故无必要对所有胰癌均做全胰腺切除术。 胰导管癌的转移方式是由胰导管内至周围神经至淋巴管最后至血管。胰腺癌淋巴结转移之特点是以胰头上组及胰十二指肠后组的淋巴结转移多见；胰体上组和胰头下组的淋巴结转移率次之，脾门区、胆总后、胃周围淋巴结组较少发现淋巴结转移癌。虽然胰腺癌早期有邻近淋巴管、周围神经、疏松结缔组织的浸润，但不一定有淋巴结转移。Nagai报道胰腺癌在0.4×0.3cm时，病理上已有淋巴管、周围神经、邻近疏松结缔组织的浸润，但未发现胰周淋巴结转移。胰癌的血路转移，首先是在癌生长的邻近血管区，当癌块较小时即可能对门静脉及动脉侵犯。Tashiro报道肉眼判断胰腺癌已侵犯门静脉，仍有25%未发现有组织学上浸润，虽然组织学上已侵犯了血管外膜或中膜，仍有51.9%无内膜的浸润。因而当一个小的胰腺癌即使侵犯了门静脉，也不应放弃手术切除。但在早期的胰腺癌手术切除时，不能仅仅满足于肿瘤的局部切除，应将邻近的结缔组织、腹腔周围神经以及淋巴结一并切除，从理论上说，手术方为彻底。 5.胰腺癌的临床分期： 胰腺癌分期标准很多，各有其代表性，亦能反应其特点，关键的问题还是有无淋巴结转移。当前尚无一个通用的分类法，现将几个较为常用的分类法介绍于下： 1.Hermreck的分期法(1974) 第Ⅰ期：肿瘤仅限于胰腺内 第Ⅱ期：肿瘤仅侵及邻近组织，如十二指肠壁 第Ⅲ期：已有区域性淋巴结转移 第Ⅳ期：已有肝脏和其他远处转移 2.Kloppol的TNM分期(1979) T1：肿瘤仅局限于胰腺内 T2：肿瘤已延伸超出胰腺 T3：肿瘤已侵犯邻近器官(十二指肠、胃和脾) N0：无淋巴结转移 N1：胰旁区域淋巴结转移 N2：邻近的区域淋巴结转移 M0：无血行转移 M1：血行转移 3.Adama’s修正的解剖学分期(1983)(图1) T1 > T2 > T3 > T4 > N1 > N2 > N3 > N4 T1：<2cm，局限在胰腺内 T2：2～6cm，局限在胰腺内 T3：>6cm T4：侵犯胰外紧邻组织 N0：无淋巴结转移 N1：剖腹探查时仅有一区域淋巴结转移 N2：已侵犯两个区域淋巴结 N3：临床上可以扪得区域淋巴结转移 N4：远处区域淋巴结转移 4.钱礼胰头癌分类法(1989) Ⅰ期：T1N0M0 T1：肿瘤在胰腺内，单发性，一般<2cm N1：无淋巴结转移 M0：无血运转移 Ⅱ期：T2N1M0 T2：癌肿已超出胰腺包膜，一般<5cm，已侵及邻接组织、胆管或十二指肠，或胆管内有多发病灶 N1：第一站淋巴结已转移 Ⅲ期：T2-3N1-2M0 T3：胰癌已侵及胃、脾或腹膜后组织如PV或SMV，一般>5cm N2：第二站淋巴结已转移 Ⅳ期：T2-3N1-3M1 T4：胰癌已与周围组织固结 N3：已有第三站淋巴结转移 M1：已有肝转移或其他远处转移 【临床表现】 胰腺癌的早期往往无特异性症状。在早期表现为上腹不适，往往出现隐痛、胀痛、钝痛等。在餐后症状加剧，这可能因胆管有不同程度的梗阻，餐后，尤其在高脂饮食后胆、腋液分泌增加，压力增加所致。当胰腺癌位于胰腺尾部在早期症状尤为隐蔽，仅感左上腹不适、胀痛。及至胰腺癌发展至中晚期则症状即很明确：黄疸逐渐出现，且进行性加重及时深度黄疸，大便亦逐渐变为陶土色，同时出现高胆红素血症所致的一些皮肤瘙痒等。当病情进一步发展则疼痛剧烈，牵扯至腰背部，昼夜难眠，系癌肿侵犯腹腔神经丛所致。胰尾部肿瘤由于压迫脾静脉则脾脏增大，左胁部剧痛，有时癌栓侵及脾静脉、门静脉而出现区域性门脉高压，继而出现低血蛋白症，大量腹水出现。胰腺癌的病程晚期则体征明显出现：深黄疸、肝大以至可触及胆囊、上腹部可触及包块有压痛且包块固定等。 【并发症】 常见的并发症如创伤性休克、腹腔内感染、胰胆瘘、大出血等。 【辅助检查】 一. 肿瘤相关抗原测定 利用单克隆抗体技术发现有许多新的肿瘤相关抗原，有的对胰腺癌的敏感性较高。 1.CA19-9和CA50：正常胰腺组织能够表达CA19-9和CA50，组织化学显示，CA50存在于小的末端导管和中央腺泡组织中，在大导管着色最强，而CA19-9极少在小导管差色，正常的胰岛细胞对CA19-9和CA50都不表达。临床发现抗原血清浓度与胰腺肿瘤大小两者高度相关。CA19-9对胰癌检出率与CT相当。Sakahara以37μ/ml为阈值，肿瘤直径<3cm、3～5cm、>5cm的病例中，CA19-9的阳性率分别为13%、90%和92%。 Alberto用固相放射免疫法检测CA19-9，他以40μ/ml为标准，诊断胰腺癌的敏感性为90%。Farini以17μ/ml和37μ/ml为CA19-9的阈值，检查130例胰腺癌和慢性胰腺炎者，诊断的敏感性分别为86.7%和62.3%，特异性分别为73.3%和87.0%。Sakahara以CA19-937μ/ml为标准，检查55例胰腺癌和22例慢性胰腺炎，其准确性为83%。一些学者认为当CA19-9<200μ/ml时则切除的可能性大，肿瘤切除后CA19-9的值能恢复至正常水平者预后较好。当术后CA19-9再次上升则说明肿瘤复发或转移，但慢性胰腺炎急性发作时，CA19-9再次上升则说明肿瘤复发或转移，但慢性胰腺炎急性发作时，CA19-9亦可升高。 若能把CA19-9做为普查的抗原则很有意义，将分界值定为120μ/ml，高于120μ/ml的高度怀疑为胰腺癌者，在总人群中的阳性率为85%。在有黄疸的人群中则其阳性预测值为100%。 2.SPan-1：SPan-1是由Balb/c小鼠与产生粘蛋白的人类胰腺癌的一个细胞系统免疫作用产生的单克隆抗体。Satake报道SPan-1诊断胰腺癌的敏感性、特异性及准确性分别为81.4%、67.5%。71.1%。亦有的学者报道SPan-1的敏感性最高者可达100%，特异性可高达82.9%。 3.粘液糖蛋白：粘液糖蛋白经常出现于胰腺癌病人血清中。Parker研制了一种酶联复合物(CAM17.1/WGA)，将其加入检测的血清中，可检测出糖液糖蛋白的存在，而对胰腺癌作出诊断。单独使用CAM17.1/WAG诊断胰腺癌，其敏感性为78%，特异性为76%。若与CA19-9联合使用，可将敏感性提高到85%，特异性并未提高。 二. ras基因检查 K-ras，H-ras、N-ras是人体的肿瘤中常见的致癌基因。ras基因的突变率在不同的肿瘤中是不相同的，在胰腺癌中突变率最高。K-ras基因的突变率约为90%。K-ras的基因在胰腺癌中的突变主要发生在12密码子。在胰腺癌发生的过程中K-ras基因12密码子的突变率不同，在增生期为26%，乳头增生期为46%，原位癌期为76%，胰癌期为80%，淋巴转移期为43%。K-ras的突变与肿瘤分期无明显关系，但Ⅰ、Ⅱ期肿瘤K-ras的突变频度高于Ⅲ、Ⅳ期肿瘤。而此突变为最初的促发因素，不参加肿瘤后期发展过程。在胰腺肿瘤中，同一肿瘤K-ras的基因有不同突变会增加多发肿瘤病灶起源的可能性。K-ras基因的突变率增高与肿瘤的大小有明显的相关性，小的肿瘤突变发生率明显低于大肿瘤的突变率。胰腺癌K-ras基因突变率远无高于壶腹癌的基因突变。用K-ras基因突变来检测胰腺癌的前景如何，尚需进一步探索。 三.影像及细胞学检查 1. B型超声图像：从胰腺癌的大体病理特征和结构，在超声图像上可有下列表现： (1)低回声型：由于肿瘤回声水平较正常为低，则病变区与周围胰腺组织间的境界较清楚，可见其呈不整齐、不规则或伪足样伸展征象。病变区呈散在不均匀分布的低回声，后缘及远侧回声有轻度增强或无明显改变。 (2)不均匀回声型：病变基本上呈低至中等水平回声，散布在粗大高回声光点或密集成小团块状。与周围组织间境界尚清楚，往往不规则，部分区域亦可模糊不清。因超声衰减较多，则后缘及远侧回声可轻度减弱。这类声图常发生在癌肿有出血坏死、或结缔组织较丰富时。 (3)无回声型：在病变区无回声或仅有少许散在低回声光点。后缘及远侧回声可有增强现象。这种声图少见，发生在癌肿组织呈胶冻样的改变时。 (4)混合回声型：病变区部分呈低至中回声，部分呈高回声，形成粗细不等，分布不均匀的光点。并间有形态不一的无回声区同时存在。癌肿与周围组织间境界尚清楚。此种声图多发生在肿瘤内部出血聚集血液以及肿瘤液化坏死时。 (5)主胰管的改变：由于肿瘤的部位不同，主胰管可被推压出现扩张、移位、扭曲、中断以至串珠状改变。紧靠近主胰管的肿瘤则可压迫管壁出现弧形压迹，也可被推移。当主胰管被癌肿侵犯时则管壁不光滑。 (6)胆管、血管的变化：胰头部肿瘤压迫胆管下端，则出现被压迫上方的胆系不同程度的扩张。当肿瘤增大时，在其附近血管出现受压之征象。如门静脉、下腔静脉出现压迹、推移、扁平等现象。 2.由于胰腺癌癌肿所处的部位不同各有其不同的超声图像。 (1)胰头癌的声像图：胰头增大、增厚，形态不规则，若胰头直径>4cm则常提示有占位病变；胆总管内径增宽、胆囊增大可见胆泥的较均匀的回声，肝内胆管亦相应扩张；主胰管及门静脉、下腔静脉受压等现象。 (2)胰体癌的声像图：胰体部明显增厚，不规则的突起；肿瘤区回声呈低回声与两侧的胰腺组织间的境界有时模糊、有时清楚；主胰管及腹主动脉、下腔静脉受压现象。若脾静脉受压则脾脏呈淤血性肿大。当饮水后复查可见胃窦及胃角受压，胃被推向前上方移位。 (3)胰尾癌的声像图：空腹探测胰尾常不易显示，通过饮水后经“胃透声窗”或从肋间通过脾脏，或由俯卧位从背部通过肾脏进行探测；饮水后如病变在小弯侧，可见胃被推向前左方；病变靠近大弯时，则可见胃体被推向右移位。 Pasanen报道超声诊断胰腺癌的敏感性、特异性、有效率分别为61.9%、93.9%和91.6%。敏感性明显低于CT及ERCP。超声的假阴性之产生主要是因显示不满意所造成的，同时超声对诊断<2cm的肿瘤较为困难，敏感性仅为55%。若将超声与肿瘤标记物联合使用，则可明显提高其各自的敏感性，弥补单独使用超声之不足。近年来使用内窥镜超声(EUS)诊断胰腺癌，它是内窥镜与超声相结合的一项技术，拟由此而提高胰腺癌的检出率。但其实用价值如何，尚需通过不断的实践方能得出结论。 3. CT扫描成像：CT对胰腺癌的诊断价值，在早期的研究中与B超似乎相差不多，近些年来对CT的平扫及增强扫描的配合则对胰腺癌的诊断价值更大。CT扫描的一个很重要的影像是：胰腺增大和胰周围脂肪间隙的消失；又可显示肿块的部位、大小、密度、胰管有无扩张、血管是否受侵等。胰癌CT表现为：胰头外形增大、呈分叶状，正常边界的光滑曲线被破坏。若肿瘤液化坏死可表现为肿瘤内低密度阴影。胰头癌时则胰体、尾部常伴有水肿或萎缩。胰腺钩突部肿瘤早期较易忽略，若胰腺钩突部失去其特有的形状，向前或向后两片圆形凸起，并伸延至肠系膜上静脉的后方，则提示此区域内有肿瘤存在。钩突部肿瘤的另一图像是：它将从后面将肠系膜上静脉的后方，则提示此区域内有肿瘤存在。钩突部肿瘤的另一图像是：它将从后面将肠系膜上动脉抬起，在横断面上表现为肠系膜上动脉伸长、变直。由于癌肿的局部浸润，则胰腺周围的脂肪间隙可中断、破坏以致消失。胰腺癌的间接征象为胰管和胆总管的不同程度扩张。Zeiss对56例胰腺癌的增强CT进行了回顾性的分析，并与手术及Freeny的研究结果进行比较，认为CT对判断肿瘤不可切除的准确性较高，尤其是动态CT的动用，可靠性达100%；但对可切除性的判断准确性较差。因CT不能显示出细微的胰腺侵犯和表面转移性病灶。Pasanen报道CT的敏感性、特异性及有效率分别为95.2%、92.9%和96.6%。但CT对诊断<2cm的肿瘤，敏感性只有77%。 4.核磁共振成像(MRI)：MRI对局限于胰腺内小癌肿和判断有无胰周扩散等，优于CT及B超。对胰腺癌诊断的征象为：T1加权像胰腺实质内局限性信号减低，T2加权像上肿物与正常组织间密度比低，在使用上常受限；若T1加权像示腹膜后脂肪呈网状低、中等信号可诊为早期局部受侵犯；胰周、胰腺后、胃、十二指肠、肾上腺、胆总管、肝门等受侵表示局部侵犯严重，无法切除。结合MRI检查及病理学检查的研究表明：T1加权像胰腺实质内局限性信号减低中伴有信号增强区域为实质部分，信号减弱区则有明显的出血坏死。 5.内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)：ERCP检测一方面可直接窥测胰管的病变，另一方面通过它进行活检和刷洗而取得标本，以做出明确的病理诊断。因而其诊断的准确程度可在90%以上。胰腺癌约80%以上为管上皮癌，而大部又在胰头部故表现有胰头部受累。胰管的表现：有不同程度的狭窄、中断或移位，狭窄段胰管常有僵硬感。若胰头部肿瘤巨大时则胰管显影很短或不通畅。非完全梗阻者可显示梗阻远端明显扩张。当胰管某处有不规则突起或毛刷样改变时，则为胰管可能与坏死癌灶沟通或形成瘘道。胰癌主要侵犯胰头实质时，则胰管常表现为被推移，受夺，若累及胰头段胆管时可出现“双管征”或该段总胆管僵直、不规则以至扭曲。有人将胰腺癌分为：狭窄型、闭塞型、胰实质缺损型、管内发育型、排挤压迫型5种，小胰癌多表现为狭窄型、闭塞型和胰野缺损型。目前ERCP对未侵及胰管的小癌肿诊断仍有困难。胰腺癌与慢性胰腺炎胰管的改变应予以鉴别、后者主胰管和2级分支呈不规则扭曲、狭窄或扩张交替，即谓之串珠状改变。有的反复性发作者，则可见多处囊性扩张，有些可见钙化等。对胰管进行直接扩大摄影法有助于胰癌与慢性胰腺炎的鉴别。 虽然ERCP对胰腺癌诊断的准确率较高，但经检出者，大部分已失去手术根治的机会。 6.经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)：对胆系疾病应用PTC检查我们自50年代即开始，当时使用的粗针穿刺，无带有电视的X线机，难度较大，但对一些复杂的胆道疾病诊断提供了积极的作用。70年代以来我们彩细针穿刺并在带有电视的X线机监视下进行，几乎无失败者。为防止深黄疸病人PTC后出现胆漏、腹膜炎，我们一般均在手术时，在手术台上进行，随即进行手术，因而PTC后并发症甚少。笔者等在用细针PTC以来的358例中仅1例出现腹膜炎而行急诊手术，PTC对胆系疾病的诊断如胆管癌、良性狭窄等是一很好的方法。PTC的检查一方面除外了胆系病变，同时亦可以见到胰头癌对胰腺段胆管压迫、侵袭的间接征象；胆管受压、推移、僵硬等。Bakkevdd总结了472名患者研究的结果，PTC对胰腺癌诊断的敏感性为85%，对Ⅰ期病变诊断的敏感性为78%。有人对深黄疸病人在行PTC后，为减轻黄疸改用PTCD以行引流。我们认为术前行PTCD增加了进行感染，一般不予以采用。 7.细针穿刺细胞细胞学检查(FNA)：在CT或B超导向下用FNA对胰腺癌进行诊断，大大的提高了诊断的正确性。可在术前经皮穿刺，亦可在术中直接穿刺。经皮穿刺需经过一些脏器，但由于穿刺针细只要掌握要领，一般少有并发症，是否会有穿刺针道肿瘤种植问题，亦很少见。1981年Beazlcy报告穿刺检查之阳性率高达87～100%，1988年Warshaw总结性认为细针穿刺细胞学检查的准确率为87%而无假阳性。 8.胰液的细胞学检测：通过纤维十二指肠镜获取胰液，做细胞学检查，但假阴性率较高。将内窥镜直接插至胰管，直接吸取标本行细胞学诊断，尤其对胰体、尾癌诊断的准确性较高。若在术中置管收集胰液则可对隐匿性胰癌作出精确的定位诊断，有人应用此法可以发现原位胰癌。 9.选择性血管造影(SAG)：SAG在胰腺癌中的早期征象与特征是肿瘤对血管的浸润。胰头癌最早浸润的血管是十二指肠动脉及其分支；胰体或胰尾部癌则可浸润胰背动脉、胰大动脉、胰尾动脉及胰横动脉。SAG则能显示上述动脉，并使包绕胰腺上部的腹腔动脉显影；导管插至肠系膜上动脉，可显示包绕胰腺下部的血管。导管插至胃十二指肠动脉和肝总动脉，可显示胰头的动脉；插入脾动脉则显示胰体、尾部。通过这些血管的改变以诊断胰腺癌。受癌肿浸润的血管则呈僵硬、狭窄或阻塞、管壁外形不规则等。若大的血管受侵如肝动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉主干等，则说明病变已至晚期无法切除。胰腺癌自身血管的变化，要通过超洗动脉造影，方可看到肿瘤内血管；细而卷曲和不规则的血管。 SAG对诊断<2cm的肿瘤有较高的准确性，其毛细血管期可以显示小肿瘤引起的胰腺内血管受侵、阻塞以至与肿瘤部位相应的少血管区。若肿瘤局限于导管上皮，且不伴有胰实质受侵时，则SAG不能发现。 |