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骨性关节炎是我国最常见关节性疾病，其药物治疗进展 骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)是关节软骨的变性，破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，是我国最常见的关节性疾病，也是引起老年人疼痛和残疾的主要原因之一。 过去一直认为OA是自然老化的退行性病变，没有好的治疗方法，对其研究也甚少。近年来人们更加重视对O A的全面研究，其中包括治疗观念的更新和新方法的推出。现在认为，OA治疗的基本目的是缓解症状，改善功能，延缓进展及矫正畸形，对OA应着眼于早诊断 改善症状的药物 这一类药物可迅速解除或减轻患者的关节疼痛、触痛、发僵或积液以及伴发的可逆性关节活动受限，从而大大提高患者的生活质量。 对乙酰氨基酚国外首推本品缓解OA的疼痛。其止痛效果良好，不良反应少，费用较低，但有长期大剂量使用引起肝、肾损害的报道。经本品治疗未获疗效，或伴有膝关节积液，或持续性疼痛的患者应选用其它药物。 非甾体抗炎药这类药物具有抗炎、止痛和解热功能，适用于OA的治疗。但是由于不同的抗炎药物对软骨基质有不同影响，应慎重选择。有研究显示，阿司匹林、水杨酸、保泰松、消炎痛和萘普生等对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于OA，故不宜选用，至少不宜长期使用。而双氯灭痛、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美 辛等，对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至有促进合成的作用，因而适于选用，并且，作为选择性COX-2抑制剂的美洛昔康、依托度酸和萘丁美酮等都有与特异性COX-2抑制剂相当的胃肠安全性，且对心血管和肾的不良影响少。国外有长期将此类药用于治疗OA的报道。美国风湿病学会2000年公布的膝和髋OA治疗指南中，列入了特异性C OX-2抑制剂，如塞米昔布和罗非昔布等。研究显示，它们的疗效和对照药萘普生、布洛芬及双氯灭痛相当，但内窥镜溃疡发生率则明显低于对照药。然而，该指南亦指出这两种新药和对照药之间胃肠安全性的差异还有待进一步的长期观察。指南同时指出，昔布类新药与对照药一样也可引起肾毒性，对老年OA患者的治疗应慎重选择。 阿片类药对于中度乃至严重的膝OA，以上药物仍不能解除疼痛者，可选用可待因或曲马多等。对这两种药的大多数临床观察为短疗程，最长的为6～8周，平均为19天。但是，这些药物的不良反应如恶心、呕吐、腹泻、多汗以及有一定的耐药性和潜在的依赖性都值得重视。 延缓病情发展的药物 硫酸氨基葡萄糖(Glucosaminesulfate，GS)自1969年德国首次临床试验验证GS 治疗OA之后，近20年，无论短程或长程的随机、双盲、对照观察GS治疗膝OA的结果都提示，本品既能抗炎止痛，又有延缓OA发展的作用。GS被认为是一个改善OA病情的药物或慢作用药，又因体外实验证实其对软骨代谢有良好作用，也称其为软骨保护剂。GS是形成所有结缔组织，包括软骨基质葡糖胺聚糖的基本成分，口服后90％以上的被吸收，吸收后4小时到达关节软骨。GS对软骨具有特殊的趋向性，可由软骨细胞结合到蛋白聚糖，再分泌到软骨细胞外基质。G S对OA的作用机制可能与刺激软骨蛋白聚糖生物合成，减少分解代谢酶活性(如基质金属蛋白酶)，逆转白介素-1对软骨代谢的不良影响及降低超氧化基团的产生有关。此外，GS还可增加软骨特异性Ⅱ型胶原合成。一项包括212 例膝 OA患者的随机、双盲、对照、3年疗程的临床观察及另一项202例膝 OA随机、双盲、对照、3年疗程的研究均提示，长期GS治疗可阻止膝OA 的发展，并且，专家认为，GS是第一个符合现代分类的改善OA症状及病情的药物。 双醋瑞因(Iacerein)本品为大黄提取物，活性成分为二乙酰大黄酸。研究表明，本品通过抑制白介素-1β和氧自由基的产生和释放，抑制金属蛋白酶的活性及稳定溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的保护作用而改善O A病程。本品用于OA的治疗，并被列入治疗OA的慢作用药。一项404例膝OA，为期16周的随机、双盲、对照观察显示，本品100毫克／天为最佳剂量，能明显改善症状，且其副作用仅为短期腹泻。 透明质酸(Hyaluronicacid，HA)HA可通过增加滑液的润滑作用，增加内源性HA合成，减少软骨蛋白聚糖降解及抑制花生四烯酸释放和前列腺素E2的合成而发挥治疗作用。研究表明，关节腔内大分子是HA，补充治疗有利于缓解OA疼痛，增加活动度，消除滑膜炎症及延缓疾病进展。本品主要用于膝关节OA，适用于对常规治疗疗效不佳，或不能耐受止痛剂或非甾体抗炎药治疗者。 维生素A、C、D和E近年来有将维生素作为预防和改善OA疼痛和残疾的方法。维生素A、C、E是食物中的主要抗氧化剂，被证明在OA进程中有潜在的抗氧化作用。维生素D通过对骨的矿化和细胞分化在OA中发挥作用。动物实验和临床研究提示，这些维生素至少通过以下3个途径影响OA，即防氧化损伤；调节炎症反应；参与骨和胶原合成相关的生物学作用。 |