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抗纤溶药在心血管手术中 在２００３年美国第２５届心血管麻醉医师年会上，有２０篇报告涉及到输血和节约用血问题，其中１０篇讨论了抗纤溶药在心血管手术中的应用。抗纤溶药有天然与合成两种，天然的抑肽酶（ａｐｒｏｔｉｎｉｎ）是从牛肺中提取的丝氨酸蛋白酶抑制剂；化学合成的有６－氨基己酸（ＥＡＣＡ）和氨甲环酸（ＴＡ，止血环酸）等赖氨酸同类物。它们可使心脏手术的失血量和输血量明显减少。但长期以来人们担心术中使用抗纤溶药会引起血栓形成，影响移植血管的通畅率，下述研究结果表明，在充分肝素化基础上大剂量预防性应用抗纤溶药，并不影响移植血管的通畅率，现将这方面的研究结果综合报告如下。 一、冠脉搭桥术 与体外循环（ＣＰＢ）下的冠脉搭桥术（ＣＡＢＧ）相比，脱泵冠脉搭桥术（Ｏｆｆ Ｐｕｍｐ－ＣＡＢＧ）由于对血小板有较好保护，只有较轻的稀释性凝血病，输血量较ＣＰＢ下ＣＡＢＧ明显减少，但输血率仍在２８％～３５％。ＥＡＣＡ能有效减少ＣＰＢ失血，但是否增加血栓形成事件尚不清楚。Ｊａｌｂｏｕｔ将２１例脱泵ＣＡＢＧ病人随机分为两组：Ａ组（１０例）在肝素化后立即给予ＥＡＣＡ ４０ ｍｌ（１０ｇ）； Ｂ组（１１例）给予生理盐水４０ ｍｌ作对照。研究者测定病人栓溶二聚体（Ｄ－Ｄｉｍｅｒ）和血栓弹性描记图（ＴＥＧ），并记录出血和输血情况。结果Ａ组无１例需输同种血，而Ｂ组有６例（５５％）需输用库血。Ａ组术后２４ｈ胸部引流液比Ｂ组明显减少（５９２±１０２）ｍｌ对（１１７４±５７２）ｍｌ，Ｐ＜０．０５。根据纤溶程度评估的Ｄ－Ｄｉｍｅｒ 和ＴＥＧ（ＬＹ３０）Ｂ组均明显增加，但两组均未见血栓形成并发症。作者认为肝素化后给予ＥＡＣＡ １０ ｇ，能明显减少术后引流量且未见血栓形成，说明使用ＥＡＣＡ的好处可能远超过其理论上的危险。Ａｎｅｓｙｈ Ａｎａｌｇ ２００３，９６（４Ｓ）∶ＳＣＡ１８ Ｋａｒｓｋｉ研究了ＴＡ在ＣＰＢ下ＣＡＢＧ术后是否增加移植血管阻塞，影响移植血管通畅问题。他将３１２例择期ＣＰＢ下ＣＡＢＧ病人分成两组； Ａ组（１６５例）在麻醉诱导后给予ＴＡ １００ ｍｇ／ｋｇ；Ｂ组（１４７例）给予安慰剂。凡有幽闭恐怖史、ＭＲＩ禁忌证、凝血病、明显肾功能衰竭（肌酐）＞２．０ ｍｇ／ｄｌ和肝病活动期病人除外。肝素剂量使活化凝血时间（ＡＣＴ）＞４００ ｓ。在术后５天和３０天用ＭＲＩ评估移植血管通畅程度，结果有２３７例（７６％）进行了ＭＲＩ评估。ＴＡ组共移植血管２９７根，其中ＭＲＩ可视血管２５３根８５．２％，不可视血管４４根１４．８％；而对照组移植血管２６５根，可视血管２３１根８７．２％，不可视血管３４根（１２．８％），两组无显著差异。作者认为，ＣＡＢＧ手术常规在肝素化基础上使用ＴＡ，移植血管通畅率不会受影响。Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ ２００３９６４ＳＳＣＡ２２ 二、胸主动脉瘤手术 在深低温停循环（ＤＨＣＡ）下实施胸主动脉瘤手术，死亡率高达１０％～１４％，死亡率与ＤＨＣＡ有密切关系，且术后出血量和血制品用量明显增加。由于ＤＨＣＡ后去纤维蛋白血症很常见，因此在肝素充分抗凝的基础上选用抑肽酶或ＥＡＣＡ均可减少病人的出血危险，尤其是急症手术、急性Ａ型夹层和二次手术的高危病人。Ａｕｇｏｕｓｔｉｄｅｓ等总结了近两年１１０例病人，其中７６例（６９．１％）使用抑肽酶，剂量为全量（１０×１０５ ＫＩＵ）或半量（５×１０５ ＫＩＵ）；３４例（３０．９％）使用ＥＡＣＡ剂量为１０ ｇ或５ ｇ。结果２４ｈ死亡率为０．９％，总死亡率为６％，其中急症手术占２８．２％，远远低于单纯择期手术死亡率１４％，死亡率下降的原因是病人处理的进步和抗纤溶药的使用。Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ ２００３９６４ＳＳＣＡ５ 三、抑肽酶作用机制的探讨 心脏手术时给予抑肽酶可减少出血已是不争的事实。抑肽酶是激肽释放酶抑制剂（ＫＫＩ），其剂量单位为激肽释放酶抑制单位（ＫＩＵ）。在人的血循环中都有内源性ＫＫＩ，而且有明显个体差异，这种差异会使危险因素相似的病人术中出血产生差别。为此Ｏ’Ｍａｌｌｅｙ观察了１４４例心脏手术病人，他们在ＣＰＢ前先使用ＥＡＣＡ（无１例用抑肽酶），然后测定血浆中内源性ＫＫＩ水平。结果表明，在危险因素评分和ＣＰＢ时间相同情况下，内源性ＫＫＩ水平越高，输血量越大。因此对抑肽酶的主要止血机制是通过抑制激肽释放酶提出质疑，是否有其他未发现的机制值得考虑。〔Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ ２００３，９６（４Ｓ）：ＳＣＡ６０〕 休 闲 居 编 辑 |