面神经瘫痪整形手术病人标准护理计划
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  发布时间：2007-11-15 14:58:12

     面神经瘫痪是指面神经由于先天或后天原因而丧失机能，其支配的面部表情肌瘫痪而呈现的面部畸形和功能障碍。面瘫可分为部分性或完全性、单侧或双侧及周围性或中枢性。非外伤性面瘫大多数在发病早期可采用积极的保守治疗法，包括理疗、针灸、中西医结合方法及给予肾上腺皮质激素、维生素B1、B12等；对于少数早期保守治疗效果不佳或外伤性断裂，遗留面部畸形及功能障碍严重的病人才采用手术治疗。目前采用的手术方法很多，如神经段端吻合术、筋膜悬吊术、嚼肌或颞肌肌肉瓣转移术等。鉴于面瘫特定的部位及病人的特殊心理，常见护理问题包括：①自我形象紊乱；②焦虑；③社交障碍；④有口腔粘膜改变的可能；⑤潜在并发症--感染。

一 自我形象紊乱 休闲 居 编 辑

二 焦虑

以上一-二均参照疤痕畸形整复术病人标准护理计划中的相关内容。

三 社交障碍

[相关因素]

1面部形象改变。

2功能障碍：说话、发音不准确，说话时表情受限。

3与自卑心理有关。

[主要表现]

1病人主诉或观察到病人在社交场合有不舒适感。

2家庭成员诉说其交往方式有改变。

3喜欢独处，不愿与人交谈。

[护理目标]

1病人较前喜欢言语。

2能够正视自己的疾患。

3病人能愉快接受手术，对自己的病情或手术效果有疑问时，能主动请教医务人员。

[护理措施]

1亲切与病人交谈，了解其心理状态。

2评估社交障碍程度。

3解释疾病的特点、病情及病程，使其对自己的病情有所了解。

4讲解手术的方式及效果。

5为病人提供一些社交方面的书籍。

6建议病人通过多种方式进行交流，如书信、电话、中间媒介等。

[重点评价]

1病人对手术效果的满意度。

2病人待人处世的态度，是积极的，还是消极的。

四 有口腔粘膜改变的可能

[相关因素]

1缺乏知识。

2口腔卫生不好。

3张口呼吸。

4营养状况。

[主要表现]

1口腔粘膜干燥，舌苔黄厚。

2口腔粘膜破溃，疼痛不适。

3病人进食饮水时感疼痛。

4重者言谈受限。

[护理目标]

1能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。

2病人能积极配合口腔护理。

3病人口腔内无臭味。

4口腔粘膜维持正常状态。

[护量措施]

1观察病人牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇舌的情况。

2术前1周开始用朵贝液漱口，术前3天开始清洁鼻腔，每天1次，嘱病人保持口腔清洁。

3术后每天用朵贝液漱口2-3次。

4提供的食物的饮水温度适宜，避免过烫、过冷食物。

5嘱病人时食后喝水，使残留在口腔内的食物残渣进入胃内。

6疼痛厉害时遵医嘱使用止痛剂并评价效果。

7告诉病人尽量避免用口呼吸。

8加强营养，提高机体抵抗力。

9向病人介绍口腔卫生保健知识。

[重点评价]

1病人主诉口腔内是否清洁舒适。

2病人对口腔卫生常识掌握和落实情况。

五 潜在并发症--感染

[相关因素]

1进食时污染伤口。

2痰液排出不畅。

3术后机体抵抗力下降。

4营养状况差。

5清洁卫生不好。

[主要表现]

1病人主诉有伤口或全身发热感。

2体温升高，脉搏加快，伤口发红，有血性或炎性渗出物。

3伤口培养出病原菌。

4食欲下降。

5外周血白细计数增高。

[护理目标]

1病人能复述引起感染的危险因素。

2病人了解预防感染的基本措施。

3病人住院期间没有发生感染。

[护理措施]

1向病人讲解导致感染发生的因素，如口腔卫生不好引起口腔炎，指导病人掌握及时排痰、适当咳嗽的方法，以预防肺部感染。

2告诉病人不用手触及伤口周围。

3严密观察伤口局部有无红、肿、切口裂开等。

4监测体温，每4小时1次。

5及时更换伤口敷料。

6用生理盐水或1：1000新洁尔灭行口腔护理，2-3次/天。

7术后48小时拔除引流条。

8遵医嘱预防性使用抗生素。

9告诉病人及时咳出气管内分泌物，勿吞入，必要时吸痰，以免窒息。

10进食高蛋白、高热量及高维生素的饮食，提高机体抵抗力。

11进食时防止食物及水污染伤口及其边缘，术后3天进食流质，用吸管吸入，4-14天内进半流质，避免污染伤口而引起感染。

[重点评价]

1病人对预防感染常识的了解程度。

2病人伤口愈合情况。

3病人体温是否升高，脉搏是否加快。

 
 

 
     先天性髋关节脱位是一种较常见的先天性畸形。治疗方法随着年龄的增长而异：1岁以内穿连袜套、使用外展架将两髋保持在外展位；1-3岁，行手法复位和石膏固定，复位前持续皮牵引2-3周，酌情行股内收肌肌腱切断术；4岁至学龄前，行Salter骨盆截骨术或股骨旋转截骨术；学龄期及成年人行Chiari骨盆内移截骨术。护理需依照相应的治疗方法并结合小儿生理特点进行实施。常见护理问题包括：①恐惧；②躯体移动障碍；③自理缺陷；④有皮肤受损的危险；⑤有牵引效能降低或失效的可能；⑥有窒息的可能；⑦潜在并发症--肢体血液循环障碍；⑧潜在并发症--伤口渗出较多。

一、恐惧

二、躯体移动障碍

三、自理缺陷

以上一～三均参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

四、有皮肤受损的危险

相关因素：

1 小儿皮肤娇嫩。

2 支具、牵引、石膏固定。

3 缺乏自护能力。

主要表现：

1 支具、牵引、石膏固定太紧。

2 大小便污染。

3 床单位不整洁，有渣和碎屑。

护理目标：

1 患儿家属掌握皮肤护理要点。

2 病人无皮肤损伤。

护理措施：

1 指导患儿家属皮肤护理的要点，以利配合。

2 每天给患儿擦洗全身。

3 及时更换婴儿尿布，定时接留小儿尿液，大小便污染后及时擦拭，保持皮肤干爽，防止尿布性发炎发生。

4 保持床单位整洁，防止零食、碎屑磨碎皮肤。

5 对长期卧床患儿，每班检查皮肤情况，定时变换体位，减轻皮肤受压，预防褥疮发生。

6 使用支具、石膏、牵引、术后病人严防压疮。

7 将锐利用物（刀、叉、剪）和热水瓶远离患儿，以防刺伤和烫伤。

8 对行走不稳的患儿予以保护，以防跌伤。

9 一旦出现皮肤损伤，即作相应处理。

重点评价：

1 家属是否了解皮肤护理要点并能配合。

2 病人是否出现皮肤损伤。

3 病人一旦出现皮肤损伤，是否得到及时、妥善的处理。

五、有牵引效能降低或失效的可能

相关因素：

1 体位不当。

2 小儿活动度大。

3 家属配合差。

主要表现：

1 牵引装置移位：钢针偏移等。

2 肢体远离或偏离牵引架。

3 身体扭曲。

护理目标：

1 患儿家属能配合维持牵引有效效能。

2 患儿牵引达到了预期目标（复位、松弛挛缩之关节）

3 患儿牵引期间未出现并发症。

护理措施：

1 由于小儿对周围事物缺乏认识，生性好奇好动，对牵引后肢体制动不知配合，需向家属说明牵引的基本知识及如何维持有效效能。

2 经常检查皮牵引有无松脱、皮肤有无水包、压红。

3 避免骨牵引针针眼被污染、钢针受触碰，保持牵引肢体外展位。

（1）若牵引针向一侧偏移，及时报告医师或在碘酒、酒精严格消毒后调至对侧。

（2）预防肢体向一侧旋转造成钢针偏移：①将患侧稍垫高。②用一条宽胶布粘贴牵引腿。③使用马蹄铁牵引弓。

4 其他措施参照骨科常用外固定病人一般标准护理计划中的相关内容。

重点评价：

1 患儿牵引装置是否正确。

2 患儿牵引肢体是否有外旋。

3 患儿牵引是否达到了预期目标。

4 患儿牵引期间是否出现了并发症。

六、有窒息的可能

相关因素：

1 全麻术后误吸呕吐物。

2 喂养不当误吸食物。

主要表现：异物误吸于气管后呛咳、呼吸困难。

护理目标：

1 患儿全麻术后护理妥当。

2 家属掌握喂养方法。

3 患儿未出现窒息。

4 一旦出现窒息，能得到及时抢救。

护理措施：

1 指导患儿家属喂养方法及全麻术后的配合，解释患儿易出现窒息的原因：小儿神经发育不健全、防御反射功能差、吞咽呕吐反射与共济协调功能不完善等。

2 喂养方法及注意事项：

（1）喂食时，不可哄逗患儿，也不可速度太快，或一次进食过多，以免引起误咽。

（2）婴幼儿喂养：①在哺乳及饮食后将患儿头部稍抬起，右侧卧位，避免溢奶、呕吐等引起误吸误咽，导致窒息或吸入性肺炎。②避免独自吃花生、豆子等食物，以防咀嚼不当，或误吸进入呼吸道而窒息，同时防止自行塞入鼻孔和耳孔。

3 全麻术后防呕吐、误吸及呼吸道分泌物阻塞气管。

（1）专人守候在床旁。

（2）去枕平卧，头偏向一侧。

（3）随时去除口腔内分泌物。

4 一旦出现误吸而憋气、呛咳、紫绀、呼吸困难等窒息症状即紧急抢救：抽吸异物、乃至气管切开。

重点评价：

1 患儿喂养方法是否得当。

2 患儿全麻术后是否得到了妥善的处理。

3 患儿是否出现了窒息，出现窒息后是否得到了救治。

七、潜在并发症--肢体血液循环障碍

相关因素：

1 牵引。

2 支具固定。

3 石膏固定。

4 手术创伤。

主要表现：

1 使用支具、牵引、石膏固定及手术后啼哭。

2 患肢末梢皮肤变苍白或紫绀、冰凉、感觉迟钝、Cap充盈时间延长、足背动脉搏动扪不到等。

护理目标：

1 患儿家属能观察患肢的末梢血液循环，以便及时发现异常，报告医护人员。

2 患儿肢体未出现血液循环障碍。

护理措施：

1 告诉家属由于婴幼儿不会用语言表达自己的感受和要求，需加强观察。

2 婴幼儿啼哭往往是病情变化的最早期，根据哭声强弱、持续时间长短以及伴随表现来判断是生理性还是病理性啼哭，并及时检查支具、牵引、石膏固定的松紧度及患肢末梢血液循环、警惕由于血液循环障碍所致肢体疼痛。

3 经常主动观察患儿肢体末梢血液循环。

4 其他措施参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

重点评价：

1 患儿有无肢体血液循环障碍。

2 患儿一旦出现血液循环障碍，能否得到妥善处理。

八、潜在并发症--伤口渗血较多

相关因素：

1 骨盆截骨术后。

2 股骨粗隆旋转截骨术后。

主要表现：

1 伤口敷料渗血明显，引流血性液体较多。

2 贫血貌、血红蛋白下降。

护理目标：

1 病人伤口渗血被控制在较少程度。

2 病人伤口渗血情况能得到及时观察，并妥善处理。

3 病人未出现由于伤口渗血较多引起休克、贫血等。

护理措施：

1 告诉病人及家属：前述两种手术部位是松质骨，故容易出血。使其心中有数，减轻恐惧程度。

2 密切观察伤口渗血情况。

（1）伤口敷料有无被血渗湿，引流液的量和色。

（2）对行石膏固定之病人，应观察石膏里面出血情况。可沿石膏上血迹的边界用铅笔圈划并注明时间以明确是否继续出血。

3 遵医嘱预防性地应用止血剂，出血较多时加大止血力度，输血，输液，扩容，防治休克。

4 术前、术后重视营养（尤其是择食者），注意饮食调节和静脉补充，以预防贫血，增强机体抵抗力。

重点评价：

1 病人有无伤口较多渗血迹象。

2 病人是否及时接受了止血治疗。

3 病人营养是否得到保证。

4 病人若出现伤口渗血较多是否得到妥善处理。

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