肺栓塞的诊断依据是什么
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  发布时间：2010-01-05 12:21:23

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实验室检查
如果已确诊有深部静脉血栓，且症状符合肺栓塞诊断，则一般毋须再进行其它检查。

1、D-二聚体（D-Dimer）检查：
如果肺栓塞诊断可能性不高，则可以先做D-二聚体（D-Dimer）检查。D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。

2、放射核素肺通气/灌注扫描：
由于是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，肺栓塞诊断可能性中等或以上都应进行放射核素肺通气/灌注扫描。但约半数检查可能只具有中下诊断价值，不能成为确诊依据，只有四分之一是肺栓塞。当肺动脉某一支被阻塞，该支的灌注显像显示出肺叶或肺段的放射性缺损，但它不是高度特异性，如慢性气管炎、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张、支气管癌、肺炎、胸水等均可产生肺灌注显像的缺损。因此需结合同位素99mTc气溶胶显像、局部通气功能检查，以提高 107 正确性。通常有以下三种类型：①通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；③肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不 诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。

另外，若栓子未引起血管完全阻塞，或栓子位于周围小血管，肺显像可能显示不出缺损。

3、肺动脉造影：
选择性肺血管造影是目前诊断肺栓塞最准确的方法，阳性率达85%～90％，可以确定阻塞的部位及范围。若辅以局部放大及斜位摄片，甚至可显示直径0.5毫米血管内的栓子，一般不易发生漏诊，假阳性很少。但由于是侵犯性检查，需要插入导管，有相当高并发症，又需要一定技术水平，目前已很少进行。

作为肺栓塞诊断依据，肺动脉造影的X线征象必须见到——肺动脉腔内有充盈缺损或血管中断。其它具有提示意义的征象如局限性肺叶、肺段的血管纹理减少，或血流缓慢及血量减少等。

肺动脉造影有4%～10%发生并发症，如心脏穿孔、热原反应、心律失常（多见房性和室性期前收缩）、支气管痉挛、过敏反应、血肿等，偶有死亡发生，因此选择性肺动脉造影必须结合临床、胸片及放射核素肺通气/灌注扫描，适应征为①放射核素肺通气/灌注扫描不能确诊，又不能排除肺栓塞的病人，尤其原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患的病人；②准备作肺栓子摘除或下腔静脉手术前。为避免发生肺动脉造影所致危险，可先测肺动脉压，若肺动脉压太高，易在造影中产生心脏骤停，就需在右心转流下进行造影。

4、电脑扫描肺动脉造影：
毋须导管，速度快。但放射量相当大，而且旧式电脑扫描准确性不高。新一代的电脑扫描肺动脉造影主要用于放射核素肺通气/灌注扫描仍未能确诊者。

5、心电图检查：
主要用途为排除其它诊断。大多数肺栓塞病人心电图正常，或出现类似心肌梗死的ST段和T波改变和/或类似急性肺心病的P波和QRS波形。心电图检查可作为与急性心肌梗死鉴别的手段。

6、胸部X线表现：
怀疑肺栓塞的患者，应连续作胸部X线检查，约90%以上的患者出现某些异常改变，如斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏等，对肺栓塞的诊断具有重要的价值。

7、磁共振：
也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。

诊断和鉴别诊断
肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕性。对于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎、心脏病等）的患者，如突然发生呼吸困难、胸痛 13a9 咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等情况，要想到本病的可能。

结合胸部X线、心电图、放射核素灌注肺扫描和肺动脉造影等检查有助于诊断。肺扫描正常可基本排除威胁生命的肺栓塞。相反，一处或多处楔形扫描缺损，尤其呈肺段、叶分布，则高度提示血管阻塞，慢性气管炎、肺气肿、支气管哮喘等也可以产生灶性灌注缺损，但往往伴有相应的肺通气扫描缺损，而在肺栓塞则无肺通气扫描缺损的表现。但实际上，如果临床高度怀疑，虽然肺通气正常，还是建议做肺动脉造影以进一步鉴别。

本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻塞性肺病、肺部肿瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、电子计算机断层扫描和核磁共振等检查有助于鉴别。