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甲状腺功能减退症hyPoThyroIDIsm 虚劳，气虚，阳虚。 休 闲 居 编辑 定义及释义 甲状腺功能减退症是由多种原因致使甲状腺激素合成、分泌或生理效应不足引起代谢率减低的全身性疾病。因发病年龄、病理生理改变及临床表现的不同，本病可包括克汀病(cretinism)、幼年甲减(juvenile hypothyroidism)及成人甲减(adult hy-pothyroidism)种临床类型。 病 因 中医病因 由于禀赋薄弱，先天不足，或多孕多产，久病伤肾，肾气虚衰；或思虑伤脾，饮食不节，损伤脾胃，中气不足，脾失健运，气血生化之源不足；或外感邪气，耗伤中气，戕及脾阳，则阳虚气耗；或病程迁延日久，累及心肾之阳，损及宗气及元气，阳气无以生阴，气耗难以化血，以致阴伤血亏，或饮停血瘀而起病。 西医病因 本病病因可分为原发性和继发性两种。 1.原发性可见于下列情况： (1)在地方性甲状腺肿流行区，因母体缺碘，供应胎儿的碘不足，致使胎儿甲状腺发育不全和激素合成不足，对胎儿神经系统特别是大脑发育产生不可逆的损害，造成新生儿甲减(呆小病)。 (2)散发性呆小病，可由于遗传基因缺陷，或由于母体妊娠时患自身免疫性甲状腺疾病，或因母体妊娠时服用了抗甲状腺药物，阻碍了胎儿甲状腺发育和激素合成，导致新生儿呆小病。 (3)成人原发性甲减主要与甲状腺自身免疫病损有关，较多发生甲状腺萎缩，可为多发性内分泌功能减退综合征(schmidt syndrome)的表现之一。 2.继发性 继发性甲减见于甲状腺手术切除(常在术后6周出现甲减症状)、慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期(在甲减中可占20%以上)、晚期甲状腺癌和转移肿瘤致甲状腺广泛病变、放射碘或抗甲状腺药物过量(可为暂时性或永久性)、垂体或下丘脑病变，使促甲状腺激素(TSH)或促甲状腺激素释放激素(TRH)分泌不足，或因患者血中存在抗甲状腺抗体，或周围组织中甲状腺激素受体数目减少等病因而发病。 流行病学 成人型多见于中年女性，男女之比为1：5。 病机探微 其病机主要是阳虚气耗，或伴阴伤血亏，饮停血瘀，常虚实夹杂。肾为先天之本，主藏精，有温润五脏之功。甲减症起病缓慢，素体虚弱，久病伤肾，致肾精亏损，肾气虚衰；脾为后天之本，生化气血之源，思虑损伤脾胃之气，不能化生气血，致使气血亏虚，病邪内侵，脾虚不能运化水湿，致水湿内停，发为浮肿；脾虚日久，迁延及肾，由于精、气、血的相互影响，呈现脾肾阳虚，故见倦怠乏力，少言懒语，表情呆滞，反应迟钝，畏寒少汗，纳呆腹胀，腰脊酸痛，性欲减退。阳虚阴耗，气血不足，故见面色无华，皮肤苍白多屑，毛发枯稀脱落；脾虚则停饮，气虚则瘀血，故见头晕重听，胸闷心悸，面肢浮肿，腹水，女性闭经等表现。 病理生理学 地方性呆小病者甲状腺呈代偿性肿大或萎缩，可伴结节形成、钙化或囊样病变；散发性呆小病者甲状腺显著萎缩，甚至完全缺如；成人原发甲减者甲状腺明显萎缩，腺泡大部分被纤维组织所替代，兼有淋巴细胞浸润，腺泡内胶质含量极少；继发性甲减者腺体多增大、有炎性浸润，后期甲状腺组织发生纤维化而萎缩或胶质减少。 诊 断 中医诊断 辨 证: (1)脾肾阳虚： 证候：面色晄白，面部臃肿，神情淡漠，神疲嗜睡，畏寒肢冷，皮肤粗糙，纳呆腹胀，腰脊酸痛，男子阳萎，女子闭经。舌淡胖，苔白腻，脉沉细而缓。 证候分析：脾气虚弱，运化无力，生化乏源，气血不调，故神情淡漠，神疲乏力，纳呆腹胀；久病及肾，肾阳亏虚，则畏寒肢冷，面色晄白，面部臃肿，腰脊酸痛，阳事不举，舌淡胖，脉沉迟。 (2)气血两虚： 证候：面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，反应迟钝，纳呆便溏，畏寒怕冷，四肢不温，月经量少或闭经。舌淡或胖，苔薄，脉细弱。 证候分析：素体气血不足，本元受亏，气虚不能充于形体，故神疲乏力，少气懒言，反应迟钝；脾胃纳运失常，则纳呆便溏；血虚津少，不能灌溉一身，故面色萎黄，畏寒肢冷，四肢不温，舌淡胖，脉细弱，均为气血不足之象。 (3)肝肾阴虚： 证候：有脾肾阳虚见证外，尚有五心烦热，口舌干燥，视物模糊，失眠多梦，月经量少。舌质红少津，苔薄黄，脉细数。 证候分析：脾肾阳虚证候分析同上。肝肾阴虚，精血俱耗，致水不涵木，风阳内动，故五心烦热，口舌干燥，失眠多梦，舌红，脉细数。 西医诊断 诊断标准： 1.面色苍白或腊黄，神疲乏力，畏寒肢冷，腹胀纳呆，反应迟钝，面、肢非凹陷性水肿等临床表现。 2.甲状腺吸131 I曲线低平，血清T3、T4 降低，TSH升高。 诊 断：1.面色苍白或腊黄色，神疲乏力，畏寒少汗，胃纳不振，皮肤粗糙，毛发干脆，言语缓慢，发音不清，智力减退，反应迟钝，体重增加，面部或四肢呈非凹陷性水肿，尤见于中年妇女。根据上述症状，应考虑本病诊断。 2.具有不同程度的临床表现，甲状腺吸131 I率曲线低平，血清T3、T4水平降低，尤其是T4降低为临床型甲减的一项客观实验室指标。原发性甲减者血清TSH明显升高。TSH兴奋试验后甲状腺摄131 I率的反应可区分原发性和继发性甲减。血TSH含量增高及经TSH兴奋试 验后甲状腺摄131 I率明显升高者为原发性甲减；经TSH兴奋试验后，血TSH明显增高者为继 发于下丘脑疾病，无反应者为继发于垂体疾病。 3.有甲状腺手术史或放射性131 I治疗史，且有上述临床表现及化验指标者，可诊断为本 病。 病 史：幼年甲减幼年即可发病，成人甲减一般起病缓慢、隐袭。 症 状：(一)幼年甲减：患儿智力障碍，痴呆。(二)成人甲减：早期症状为出汗减少，畏寒怕冷，精神萎靡，疲乏嗜睡，胃纳不振，厌食腹胀，体重增加，大便秘结，性欲减退，男性阳萎，女性月经过多或闭经。患者可呈现痴呆。 体 征： (一)幼年甲减 由于妊娠时母体缺碘或服抗甲状腺药物，或胎儿先天性甲状腺发育不全或甲状腺素合成障碍等多种因素所致甲状腺激素不足，影响脑及骨骼发育，因此患儿智力障碍，痴呆，身材矮小，外貌丑陋，表情呆滞，皮肤苍白干冷、增厚、多皱及鳞屑，唇厚，舌大外伸，鼻短上翘或塌陷，四肢粗短，生长发育均低于同龄儿童。 (二)成人甲减 临床表现的轻重程度取决于起病的缓急、甲状腺激素缺乏的速度和程度等多种因素。一般起病缓慢、隐袭，早期症状为出汗减少，畏寒怕冷，精神萎靡，疲乏嗜睡，胃纳不振，厌食腹胀，体重增加，大便秘结，性欲减退，男性阳萎，女性月经过多或闭经。严重者出现明显粘液性水肿，患者可呈现痴呆、木僵，或胸痛腹水，甚或体温骤降，心动过缓，呼吸浅慢，神志昏迷，脉微欲绝等征象。 体 检：(一)幼年甲减：患儿身材矮小，外貌丑陋，表情呆滞，皮肤苍白干冷、增厚、多皱及鳞屑，唇厚，舌大外伸，鼻短上翘或塌陷，四肢粗短，生长发育均低于同龄儿童。(二)成人甲减：有粘液性水肿，木僵，或胸痛腹水，甚或体温骤降，心动过缓，呼吸浅慢，神志昏迷，脉微欲绝等征象。 电诊断：心电图检查 示低电压，窦性心动过缓，T波低平或倒置，偶有P-R间期延长。 实验室诊断：(一)促甲状腺激素(TSH)兴奋试验 可了解甲状腺对TSH刺激的反应。如用TSH后甲状腺摄131 I率不升高，提示病变原发于 甲状腺，故对TSH刺激不发生反应。 (二)甲状腺摄131 I率 甲减时明显低于正常，常示扁平曲线，而尿中131 I排泄量增加。 如TSH原来正常或偏低，在TRH刺激后TSH升高，并呈延迟反应，示病变在下丘脑(四)促甲状腺激素释放激素(TSH)兴奋试验；如TSH为正常低值、正常或偏高，经TRH刺激后血中TSH不升高、或呈低弱反应，示病变 在垂体或垂体TSH储备功能降低；如TSH原属偏高， TRH刺激后TSH明显升高，示病变在甲状腺本身。 (一)血清总T3(三碘甲腺原氨酸)、T4(甲状腺素)测定 轻症甲减患者血清T4 降低，T3正常，可视为早期诊断甲减的指标之一；病情严重或粘液性水肿时，T3、T4 均降低，尤其是T4常可＜64mmol/L; 亚临床型甲减部分患者血清T3、T4可均正常。 (二)血清促甲状腺激素(TSH)测定 对甲减诊断有重要意义，可反映垂体前叶储备功能，鉴别原发性或继发性甲减。如为甲状腺本身受到破坏的原发甲减， TSH显著增高，常＞20IU/L； 如TSH无明显升高而T3、T4 降低，则表示垂体TSH储备功能降低，为垂体或下丘脑性甲减，但依据下丘脑－垂体病变的轻重，TSH可正常、偏高或明显降低。 1.血常规 血红蛋白(Hb)及红细胞(Rbc)减少，常呈轻、中度贫血。 2.血脂浓度 病变在甲状腺本身的甲减患者，血胆固醇(TC)常明显升高，＞9mmol/ L; 若病因始于垂体或下丘脑者，TC多属正常。 3.血清酶浓度 甲减时血磷酸肌酸激酶(CPK)及乳酸脱氢酶(LDH)增高。 4.肾上腺皮质功能 甲减时24小时尿17-羟类固醇(17-OHCS)及17-酮类固醇(17- KS)排泄量降低。 鉴别诊断 1. 呆小病的特殊面容，应与伸舌样痴呆的先天性愚呆鉴别。 2.早期不典型甲减常与贫血、水肿、肾病综合征、低代谢综合征、垂体前叶功能减退症等混淆，需作甲状腺功能检查，以资鉴别。 预 后 新生儿或幼年甲减由于先天性甲状腺发育不全或甲状腺素合成障碍，影响患儿的脑、骨骼发育及机体的生长发育，预后不佳；成人甲减的预后取决于起病的缓急和病情轻重。病情轻者经中西药治疗，症状和体征可有不同程度的改善和缓解，但常需终身服药；病情重者可死于甲减危象。 治 疗 中医治疗 治法与方药： (1)脾肾阳虚：治法：温肾助阳，健脾益气。 方药：济生肾气汤合四君子汤加减。方中附子、桂枝、干姜通阳散寒；党参、茯苓、白术、甘草益气健脾；熟地滋阴补肾，补血调经；砂仁行气宽中，健胃消食；仙灵脾、菟丝子温肾壮阳，补益肝肾；泽泻渗湿利尿。(2)气血两虚：治法：益气养血。 方药：十全大补汤加减。方中白芍养血敛阴、柔肝；当归补血调经；川芎、丹参活血行气、调经：肉桂温中散寒；山药健脾止泻、益肾；党参、白术、茯苓、甘草、熟地作用同上。 (3)肝肾阴虚： 治法：温肾益气，滋阴平肝。 方药：右归饮加味。方中更肉、鹿角胶、枸杞子益精血，补肝肾；炒枣仁养心安神、敛汗；杭菊疏风散热，清肝明目；柴胡疏肝解郁；熟地、山药，白芍、菟丝子等味作用同上。 中药： (1)全鹿丸：2～3g，日服2～3次，用于补益虚损，温肾养血。 (2)右归丸：3～6g，日服1～2次，用于温肾阳，补精血。 (3)人参鹿茸丸：3～6g，日服1～2次，空腹温开水送服，用于补气血，助肾阳。 西医治疗 1.甲状腺片 本病治疗用甲状腺激素替代疗法，效果显著，需终身服用。甲状腺片从小剂量开始，每日20～40mg，于早晨一次顿服，以后每1～2周增加20～40mg/日，最终剂量可为80～160mg/日。当治疗见效，症状改善，脉率及血清T3、T4恢复正常时，应将剂量逐渐减至维持量，每日约40～60mg。治疗过程中如有心悸、心动过速或心律不齐、多汗失眠等反应时，应减少剂量或暂时停服，或缓慢递增，老年冠心病或其他心脏病者剂量应酌情减量。 2.L一甲状腺素钠(T4)或三碘甲腺原氨酸(T3)应从小剂量开始，T4每日2次，每次口服25μg, 以后每1～2周增加50μg/日，最终剂量可为200～300μg/日，维持量约100～150μg/日; T3每日口服10μg，可逐渐增至40～100μg/日，维持量约20～40μg/日，本制剂作用快而强，但作用时间短。 3.T4和T3的混合制剂 T4和T3按4：1比例配成含剂或片剂，其优点是近似内生性甲状腺素的作用。 4.粘液性水肿昏迷患者的抢救治疗 可用T3、T4鼻饲或静脉给药，T3每6小时静注10～30μg，或12小时25～50μg；或鼻饲每4～6小时1次，每次20～3μg，或1次给T4 200～400μg静滴，也可采用甲状腺片，每4～6小时1次，每次40～60mg。同时配合吸氧，保暖、纠正水电解质失衡、积极抗感染。若急性肾上腺皮质功能不足时，可每4～6小时氢化考的松50～100mg，或增至200～300mg静滴，直至患者清醒后将剂量递减或撤除皮质激素。 其他治疗 本病由于甲状腺激素合成或分泌不足引起，故应采用甲状腺素替代疗法为主，中医辨证施治为辅。中药治疗甲减具有肯定疗效，中西医联合用药优于单纯中药治疗。对于重度甲减患者，出现危象时，必须中西医结合治疗全力抢救。 |