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牵引病人标准护理计划 牵引病人常见护理问题包括：①有牵引效能降低或失效的可能；②有窒息的可能；③潜在并发症--足下垂；④潜在并发症--肢体血液循环障碍；⑤潜在并发症--牵引针眼感染。 [相关因素] 休 闲居 编 辑 缺乏维持牵引有效效能的知识。 病人意识障碍或不配合。 [主要表现] 牵引装置松散、倚床、落地。 牵引肢体受压、扭曲。 化脓性关节炎、关节结核等关节挛缩病人牵引后肢体疼痛仍未减轻。 [护理目标] 病人牵引效能良好，达到了预期目标，表现为： 骨折复位。 脱位纠正。 化脓性关节炎、关节结核等关节挛缩病人牵引后肢体疼痛减轻。 起到了固定肢体的作用。 病人及其家属能配合维持牵引有效效期。 [护理措施] 指导病人及其家属维持牵引效能有关知识。 体位：滑动牵引病人，要适当抬高床头、床尾或床的一侧，以保持牵引力与体重的平衡，注意预防下述情况发生而使牵引失去作用。①下肢牵引者足部抵住床尾栏杆。②颅骨牵引者头部抵住床头栏杆。③用托马架牵引时，架子上端的环大小不合适（太大可跨过髋关节，太小又不及髋关节）均起不到固定和支持肢体的作用。 患肢位置：①股骨颈骨折、粗隆间骨折时外展中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。②股骨上段骨折时保持半卧位尽量外展，以利于骨折对位。③胫腓骨中下段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓的外界，使踝关节轻度内翻，以利骨折复位。④保持牵引砝码悬空、滑车灵活、牵引绳与患肢长轴平行，防止滑车抵住床尾或床头、砝码着地、牵引绳断裂或滑脱。⑤不可随意增减牵引重量。牵引重量过轻，不利于骨折复位或畸形矫正；过重，导致过度牵引，造成骨折不愈合，甚至肢体血循环障碍。 当病人诉说患处疼痛时，应认真分析原因，不可简单地减轻重量。关节炎病人牵引重量不足以拉开关节面时仍会感到疼痛，加大重量后疼痛即可消失。 观察颅骨牵引螺丝松紧度，及时反馈给医师予以调整，以防松脱。 [重点评价] 牵引装置是否完好。 病人及家属是否配合维持牵引的效能。 牵引是否达到预期目标。 有窒息的可能 [相关因素]头颈部牵引时： 颌枕带松脱压迫气管。 进食太快、食物质地较硬，呛入气管。 呼吸道不通畅。 [主要表现]呛咳、呼吸困难、紫绀、有濒死感。 [护理目标] 病人未发生窒息。 病人及家属了解预防窒息的有关知识。 病人一旦出现窒息，能得到及时抢救。 [护理措施] 指导病人及其家属了解下述注意事项，以防止窒息。 防止颌枕带松脱下滑压迫气管：①头部制动，不随意扭转。②睡眠时可在颈部两侧放置砂袋，防止头颈部无意识地摆动。③在牵引滑车与砝码后面（即头部的后面）发放一挡屏，避免牵引装置受碰撞。④翻身时有专人保护，将头、肩和牵引装置同向转动。 防止异物呛入气管：①食物从流质开始逐渐过渡到半流质、普食。②进食速度慢且均匀。③让病人用吸管自行饮水以利控制吞咽速度。④嘱病人（尤其是小儿）勿吃硬质食物如蚕豆、糖果、花生米、块状瓜果。 对颈椎骨折、脱位的病人，强调绝对卧床休息，以免加重损伤。 翻身时有专人保护颈部，使头、肩及牵引装置同向转动；翻身时避免拖、拉、推，并保持头与躯干成一直线，以防扭曲加重脊髓损伤而窒息。 鼓励病人自行咳嗽排痰，必要时人工吸痰，保持呼吸道通畅，并备气管切开包于床旁。 定时巡视病人，一旦出现窒息征象立即抢救，如负压吸引、气管切开、人工呼吸机等。 [重点评价] 病人有无窒息发生。 病人及家属是否了解预防窒息的有关知识。 预防、抢救窒息措施恰当与否。 潜在并发症--足下垂 [相关因素] 腓总神经损伤。 跟腱挛缩。 [主要表现]足背伸肌无力或障碍。 [护理目标] 病人及家属了解预防足下垂的知识。 病人未出现足下垂。 [护理措施] 指导病人及其家属避免足下垂的有关知识： 在膝外侧垫棉垫，以避免膝关节外侧（腓总神经通过）处受压。 用足底托板或砂袋将足底垫起以保持踝关节于功能位。 病情许可时，每天主动屈伸踝关节。 因神经损伤或截瘫而引起踝关节不能自主活动，则应作被动足背伸活动，以防关节僵硬和跟腱挛缩。 观察病人是否有足背伸无力，发现异常及时查找，并去除原因。 对年老体衰、语言障碍病人，应主动检查膝关节外侧有无受压，并要求病人做足背伸运动以观察之。 [重点评价] 病人及家属是否了解预防足下垂的有关知识。 病人膝外侧是否受压。 病人是否能主动活动踝关节。 病人踝关节是否处于功能位。 病人有无足下垂发生。 潜在并发症--肢体血液循环障碍 [相关因素] 包扎过紧。 牵引重量过重。 血管、神经受损。 [主要表现] 病人感觉肢体疼痛、麻木。 牵引肢端皮肤颜色变深、温度下降、桡动脉或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢。 被动活动指（趾）引起剧痛。 过牵综合征（颅骨牵引时，牵引过度导致的血管、神经损伤）：相应的神经、血管受损症状。若吞咽困难、伸舌时舌尖偏向患侧，为舌下神经过牵所致；一侧上肢麻木，为臂丛神经过牵所致；恶心，呕吐频繁剧烈、呕吐物混有胆汁，则为肠系膜上动脉综合征。 [护理目标] 病人牵引肢体未发生血液循环障碍。 病人肢体一旦有血液循环障碍，能被及早发现并做处理。 [护理措施] 新牵引病人床头交接班，以便及时观察有无血液循环障碍。 经常巡视病人，检查皮牵引套、牵引用胶布的松紧度及牵引重量合适与否，有异常时调整。 随时检查双腿悬吊牵引患儿的肢端血液循环，仔细观察其全身反应，若婴幼儿无故哭闹不安，应仔细查看牵引装置是否松散而压迫血管，尤其是膝部的绷带是否卡在膝下周径较粗之处。 [重点评价] 病人牵引装置是否包扎过紧，牵引重量是否恰当。 病人肢端有无血液循环障碍。 病人一旦出现过牵综合征，是否得到及时处理。 潜在并发症--牵引针眼感染 [相关因素] 钢针松动。 钢针位置偏移。 局部污染。 机体抵抗力低下。 [主要表现] 针眼周围红、肿、热、痛。 针眼有分泌物渗出，细菌培养阳性。 [护理目标] 病人及其家属了解预防针眼感染的基本知识。 病人针眼未出现感染。 病人一旦出现针眼感染，能及时得到控制。 [护理措施] 指导病人及其家属预防针眼感染的基本知识： 保护牵引针眼部位不受触撞，不受污染。 保持牵引针眼干燥、清洁。 发现牵引针向一侧偏移，切不可随手将牵引针推送回位，以免感染。 针眼面有痂皮覆盖者，无感染时，不需去除，以免破坏保护层。 针眼处不需覆盖任何敷料，每天用络合碘或碘酒外涂2次。 控制肢体旋转引起钢针松动： 下肢牵引时，将患肢外侧稍垫高，或用一条宽胶布粘贴牵引腿以控制外旋。 小儿骨牵引常用马蹄铁，以控制外旋。 对活动度大的小儿，可用约束带适当约束躯干和肢体。 避免受凉感冒，增进营养，提高机体抵抗力。 若针眼处有分泌物，则用无菌棉签将其擦去，防止痂下积脓；局部换药处理。感染难以控制时，去除骨牵引，以防骨髓炎。 [重点评价] 病人是否存在引起牵引针眼感染的因素。 病人是否发生针眼感染。 病人一旦发生针眼感染，控制措施是否有效。 |